小儿发热的认识与推拿防治

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小儿发热

[概述]

现代发热以体温为标准。即体温高于正常,或波动太大。传统中医发热却包括自觉发热,或扪之发热,体温并不高!发热是临床常见症状,涉及各大系统和多种疾病。小儿为纯阳之体,阳盛更容易发热。尤其是感冒、炎症和各种传染性疾病,发热大多最先出现,并为其主要症状。

传统中医多将发热独立为专病和专篇。早在《内经》设立“热病论”和“评热病论”,指出“诸热瞀瘈皆属于火”,并确立了“热者寒之”和“壮水之主以制阳光”的基本治法。《小儿药证直诀》根据发热特点分列温热、壮热、潮热三种类型,将其归咎为风热,虚热和胃热,为后世辨邪正虚实奠定了基础。清代叶天士创卫气营血理论,《温病条辩》补充三焦辨证,对发热的认识更加科学和深刻。

发热最为常见。但因小儿体属稚阴稚阳,不耐火邪,一旦发热,多引发咳嗽、哮喘、惊风、抽搐和虚脱,甚至致残与致命。这是古人重视小儿发热的重要原因。

【生理特点】

1.阴阳互根,阴平阳秘:阳属火属热,阴为水为寒。《素问·阴阳应象大论》谓“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”尽管阴阳各自波动、消长、变化,但阴阳之间对立与互根的结果使体内水不过寒,火不过旺,阴平阳秘,这是正常小儿体温始终波动在正常范围的根本原因。

2.气血调和,体温恒定:气血是生命活动的动力和源泉。气血也是维持体温的物质基础。气属阳,能温煦;血属阴,性滋养。血中有气,气中有血;气因血而不亢,血因气而不涩,这是人体体温恒定的又一原因。

3.肺卫开合,寒温有度:体温相对恒定,是体内产热和散热过程平衡的结果。热的产生来自运动和食物;热的散发主要在皮肤和肺,皮肤更是占到人体总散热量的80%。肺主气、司呼吸,开窍于鼻,肺外合皮毛;即皮肤散热、肌腠开合、汗液排泄都与肺卫有关。

[病因病机]

外感邪气,肺卫闭郁,正邪相争是外感发热的基本病机。

阳盛阴衰是内伤发热的基本病机。

外感中,不论风寒、风热、风湿,还是污染、瘴岚、疫疠,或其它外界因素,只要从口鼻,或皮毛侵入,都会使肺气闭郁,人体正气必将奋起反抗。闭郁的肺卫之气和正气本身抗邪的结果就是发热。

内伤中,多因饮食、情志、躁动、素体阴虚等引发。阳本身代表热,代表火,代表功能亢盛;阳盛阴衰,水不制火,理当发热。

[诊断]

一、诊断要点

1.正常腋温36℃~37.4℃,口温比腋温高0.2℃~0.4℃,肛温比腋温高0.5℃~0.9℃。临床腋温:低热(37.5℃~38℃),中热(38.1℃~39℃),高热(39.1℃~40℃),超高热(>41℃)。

2.或小儿体温虽正常,但自觉局部或全身灼热。或医生触摸其体表感觉发热,或见五心烦热,面部潮红。

3.辅助检查:血常规见白细胞(WBC)总数及中性粒细胞明显增高,或血培养出致病菌。

二、辨证要点:

1.辨外感与内伤发热:

(1)外感发热:多有外感史,以恶寒发热同时并见为特征;起病急,病程短,属实证。外感风寒可见恶寒重,发热可轻可重,头痛,无汗,身酸楚,鼻塞、流涕,喷嚏,喉痒,苔薄白,脉紧、指纹鲜红;外感风热见发热重,恶寒轻或恶风,微汗出,浊涕,口干,咽痛,舌红、苔薄白,脉数、指纹色深红。

(2)内伤发热:分阳盛和阴虚两类,阳盛以但热不寒,或高热烦躁,或日晡热为特征;起病急,进展快,易入营血。阴虚以低热、潮热盗汗为特征;起病缓,病程长,常反复发作。阳热实证兼面红目赤,口鼻干燥,口渴引饮,便秘尿黄,舌红,苔黄糙,脉滑数,指纹紫。阴虚内热兼五心烦热,两颧发红,形体消瘦、盗汗、食欲减退,大便干结,小便少,舌红少苔,或光红无苔,脉细数,指纹淡。

2.辨津液存亡:制火者水也。即使发热,体内只要津液充足当无忧!古人云“存得一份津液,便有一份生机”。外感发热见咽干、唇裂、口渴、尿少提示津液不足;阳热实证以大热、大渴、大烦、大便秘结、少尿为津液不足,大汗后热不退也是津液丧失之征;阴虚发热,若咽干口燥、喜饮、汗出稠粘、皮肤干燥、视物不清、头晕目眩、耳鸣、脉细为津液已伤。其中,小便和汗是判断水分是否充足的关键指标。

3.辨原发性疾病:发热为很多疾病的主要症状。儿科临床最常见的病证有:

(1)麻疹
持续发热,热度多在39℃左右,退热药效果不佳,发热3天左右始出疹子,疹子先发于阳后发于阴(额头、颈部、上肢、胸背、腹、手足心),疹子红活如粟米累累、玫瑰色,皮疹出齐后热始退。口腔颊部可见麻疹粘膜斑,疹退后无色素沉着。

(2)风疹
体温多在39℃以下,持续1-2天后出疹,疹子细小、鲜红、皮肤可搔痒,出疹后1-2天即退热。其热势、全身症状和疹子都比麻疹轻。

(3)猩红热
高热,一般体温38-39℃,重者达40℃。很快皮肤出现琐碎如沙粒状疹子,疹色红赤如丹(猩红),融合成片,咽喉肿痛明显,杨梅舌。

(4)急性扁桃体
初期以高热为主,体温可超过40℃,伴有扁桃体红肿、疼痛,可见表面黄白色脓点或脓苔。后期扁桃体长期肿大,以低热为主,伴有咽部不适,睡眠呼吸障碍等症状。

(5)肺痨
以长期不规则低热为主,体温多在38℃以下,以潮热盗汗为特征,对解热镇痛药不敏感,抗结核治疗效佳。同时伴有咳嗽、咳血、身体消瘦等症状。

(6)肺炎喘嗽
热型不一,大多数以高热为主,表现为持续高热,或超高热,体温超过40℃。早产儿、重度营养不良儿可不发热,甚至体温不升。对退热药效果较佳。伴有咳嗽、气促,严重时出现鼻煽、烦躁、颜面青紫、惊厥等症状。

上述疾病或其它发热性疾病仍然可以采用小儿推拿,但明确诊断,针对病因进行防治,对提高疗效、判定预后和防止纠纷意义重大。

【治疗】

一、治法:

外感发热:清热泻火、发散外邪。

内伤发热:清热泻火、养阴除烦。

二、基本方

1.疏风散邪:头面四大手法,小天心、二扇门、手阴阳、风池、肩井,肺俞。

2.清热泻火:肺经、肝经、六腑、天河水、天柱骨,推拿取痧。

3.养阴存津:二马、肾经、箕门、涌泉。

三、操作:

1.开天门24次,分推坎宫64次,揉太阳1-3分钟,耳背高骨揉3掐1为一遍,共50遍。拿风池1-3分钟,拿肩井1分钟,揉肺俞1-3分钟。分推手阴阳,每分推至3-5次,点按阴池阳池1次,操作1分钟;捣小天心60次,掐揉二扇门1分钟。

2.清肺平肝同时操作约3分钟,清天河水、退六腑各1-2分钟,下推天柱骨至局部潮红。取痧法见链接。

知识拓展—手法取痧

通过手法刺激使皮肤红赤的方法称推拿取痧法。痧为传统中医术语。其一指痧症,指由于气候等影响,患者身热不扬、汗出不畅,邪不得解之时,出现胸闷、心慌、头昏、脘痞腹胀、转筋吐泻、周身酸楚疼痛,甚或昏厥等症状,总称为痧症。传统医籍有转筋痧、绞肠痧、痧气病、痧胀病等。其二指医者对人体(不一定是患者)皮肤给予刺激,使其潮红、并出现细小如沙(痧之名可能源于此)粒状的深红色斑点。取痧疗法古以有之,如《五十二病方》即将其用于治疗婴儿惊风。痧类似于皮下出血,属肌衄范畴。《伤寒论》中有“衄则愈”之名言。临床多用于暑热、高热、外感与急救。

取痧的方法很多。推拿取痧的方法有揪痧、扯痧、拧痧、刮痧(器械)、捏挤痧等。其中,捏挤法稍柔和,刺激强度稍小,多用于小儿。
取痧的操作要领为:用冷水、酒精或植物油为介质,手法从重从快,见痧则止。

3.揉二马100次,旋推补肾经300次。小儿卧位,双下肢伸直,医以两手虎口卡于膝上,两拇指置于大腿内侧,同时从下向上直推约60次,后轻拍之,令皮肤潮红。最后推擦涌泉约100次。

四、方解:

1.头面四大手法(开天门、推坎宫、运太阳、掐揉耳背高骨)前三法为调节天人和人体自身阴阳,以及疏散外穴而设,不论风寒风热均可应用;掐揉耳背高骨除能发汗外,还能定惊、安神,是古人用以防止惊风而特设,体现了治未病思想。分推手阴阳与头面四大手法同功;小天心长于疏通经络,二扇门实为腠理之门,二穴相得益彰,发汗祛邪力强。风池祛风发汗功著,肩井升提开通最速。肺俞主治肺系疾病,兼具宣散与肃降功能。通过以上头面、颈肩、上肢及背部发散效穴的配伍,其发汗与透达之力很强,正印证了《内经》之言“体若燔碳,汗出而散!”

2.清热泻火:清肺既可宣散肺卫,又能清肺热,平肝则清热除烦与定惊;二法同施,于外感内伤之热均宜。清天河水、水底捞明月和六腑穴是清法的代表手法,既扬汤止沸,又釜底抽薪,清热效宏。天柱骨能清能降,扼制火势。以上穴位合用,具有清热泻火,宁神除烦的作用,可分别运用于各种火热之证。取痧非常法,但清泻力强,备之以防不测。

3.二人上马具有滋阴清热作用,肾经当然益肾养阴,箕门退热与坚阴,涌泉引火归元,四穴共同起到固护阴液的作用。
五、临床运用:

1.外感发热以基本方1、2为主,佐方3穴位。内伤发热以方2、3为主,配合方1穴位。

2.多用凉水作介质。

3.方1操作特别是拿风池和拿肩井宜从重从快,捣小天心宜重,以儿手面麻木为佳。方2之天河水、六腑和天柱骨操作均以皮肤潮红最佳。

4.虽有养阴存津之方,但若体内本身缺水,则徒有其方矣。故宜于治疗时适当饮水或补液。

六、辨证加减:外感风寒,加揉推肺俞发红,推三关,拿合谷,揉外劳;外感风热,加拍大椎;咽喉肿痛,加揉少商、清板门;夜寐不宁,惊惕不安,加清心经、掐揉五指节;肺热痰喘加按揉天突、盐擦肺俞发红;腹胀拒按,暖腐吞酸,口臭,或有呕泻酸臭,加清板门、清胃、揉龟尾、推下七节骨。

[预防与护理]

1. 加强护理,慎衣食,适寒热,避风邪,防外感。

2. 饮食有节,以免损伤脾胃。

3. 病后注意营养,以免气血津液亏损。

4. 发热高且不退,可一日推拿2-3次。

5. 外感发热时,可讲矿盐炒热后热敷背心,止咳化痰效佳。

6. 经推治发汗后,应进热饮,如米粥,并盖衣被,以助汗出,但取微汗为宜,不可过汗。

[注意事项]

1.推拿对小儿功能性发热、夏季热、外感发热疗效显著,而对其它因素引起的发热,如肺炎等,有一定的退热作用,需配合其它疗法综合使用。

2.对危及小儿生命的急性传染性疾病所导致的发热,应及早诊断,切勿延误最佳治疗时间。

 

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