小儿发热
[概述]
现代发热以体温为标准。即体温高于正常，或波动太大。传统中医发热却包括自觉发热，或扪之发热，体温并不高！发热是临床常见症状，涉及各大系统和多种疾病。小儿为纯阳之体，阳盛更容易发热。尤其是感冒、炎症和各种传染性疾病，发热大多最先出现，并为其主要症状。
传统中医多将发热独立为专病和专篇。早在《内经》设立“热病论”和“评热病论”，指出“诸热瞀瘈皆属于火”，并确立了“热者寒之”和“壮水之主以制阳光”的基本治法。《小儿药证直诀》根据发热特点分列温热、壮热、潮热三种类型，将其归咎为风热，虚热和胃热，为后世辨邪正虚实奠定了基础。清代叶天士创卫气营血理论，《温病条辩》补充三焦辨证，对发热的认识更加科学和深刻。
发热最为常见。但因小儿体属稚阴稚阳，不耐火邪，一旦发热，多引发咳嗽、哮喘、惊风、抽搐和虚脱，甚至致残与致命。这是古人重视小儿发热的重要原因。
【生理特点】
1.阴阳互根，阴平阳秘：阳属火属热，阴为水为寒。《素问·阴阳应象大论》谓“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”尽管阴阳各自波动、消长、变化，但阴阳之间对立与互根的结果使体内水不过寒，火不过旺，阴平阳秘，这是正常小儿体温始终波动在正常范围的根本原因。
2.气血调和，体温恒定：气血是生命活动的动力和源泉。气血也是维持体温的物质基础。气属阳，能温煦；血属阴，性滋养。血中有气，气中有血；气因血而不亢，血因气而不涩，这是人体体温恒定的又一原因。
3.肺卫开合，寒温有度：体温相对恒定，是体内产热和散热过程平衡的结果。热的产生来自运动和食物；热的散发主要在皮肤和肺，皮肤更是占到人体总散热量的80%。肺主气、司呼吸，开窍于鼻，肺外合皮毛；即皮肤散热、肌腠开合、汗液排泄都与肺卫有关。
[病因病机]
外感邪气，肺卫闭郁，正邪相争是外感发热的基本病机。
阳盛阴衰是内伤发热的基本病机。
外感中，不论风寒、风热、风湿，还是污染、瘴岚、疫疠，或其它外界因素，只要从口鼻，或皮毛侵入，都会使肺气闭郁，人体正气必将奋起反抗。闭郁的肺卫之气和正气本身抗邪的结果就是发热。
内伤中，多因饮食、情志、躁动、素体阴虚等引发。阳本身代表热，代表火，代表功能亢盛；阳盛阴衰，水不制火，理当发热。
[诊断]
一、诊断要点
1.正常腋温36℃～37.4℃，口温比腋温高0.2℃～0.4℃，肛温比腋温高0.5℃～0.9℃。临床腋温：低热（37.5℃～38℃），中热（38.1℃～39℃），高热（39.1℃～40℃），超高热（>41℃）。
2.或小儿体温虽正常，但自觉局部或全身灼热。或医生触摸其体表感觉发热，或见五心烦热，面部潮红。
3.辅助检查：血常规见白细胞(WBC)总数及中性粒细胞明显增高，或血培养出致病菌。
二、辨证要点：
1.辨外感与内伤发热：
（1）外感发热:多有外感史，以恶寒发热同时并见为特征；起病急，病程短，属实证。外感风寒可见恶寒重，发热可轻可重，头痛，无汗，身酸楚，鼻塞、流涕，喷嚏，喉痒，苔薄白，脉紧、指纹鲜红；外感风热见发热重，恶寒轻或恶风，微汗出，浊涕，口干，咽痛，舌红、苔薄白，脉数、指纹色深红。
（2）内伤发热：分阳盛和阴虚两类，阳盛以但热不寒，或高热烦躁，或日晡热为特征；起病急，进展快，易入营血。阴虚以低热、潮热盗汗为特征；起病缓，病程长，常反复发作。阳热实证兼面红目赤，口鼻干燥，口渴引饮，便秘尿黄，舌红，苔黄糙，脉滑数，指纹紫。阴虚内热兼五心烦热，两颧发红，形体消瘦、盗汗、食欲减退，大便干结，小便少，舌红少苔，或光红无苔，脉细数，指纹淡。
2.辨津液存亡：制火者水也。即使发热，体内只要津液充足当无忧！古人云“存得一份津液，便有一份生机”。外感发热见咽干、唇裂、口渴、尿少提示津液不足；阳热实证以大热、大渴、大烦、大便秘结、少尿为津液不足，大汗后热不退也是津液丧失之征；阴虚发热，若咽干口燥、喜饮、汗出稠粘、皮肤干燥、视物不清、头晕目眩、耳鸣、脉细为津液已伤。其中，小便和汗是判断水分是否充足的关键指标。
3.辨原发性疾病：发热为很多疾病的主要症状。儿科临床最常见的病证有：
（1）麻疹
持续发热，热度多在39℃左右，退热药效果不佳，发热3天左右始出疹子，疹子先发于阳后发于阴（额头、颈部、上肢、胸背、腹、手足心），疹子红活如粟米累累、玫瑰色，皮疹出齐后热始退。口腔颊部可见麻疹粘膜斑，疹退后无色素沉着。
（2）风疹
体温多在39℃以下，持续1-2天后出疹，疹子细小、鲜红、皮肤可搔痒，出疹后1-2天即退热。其热势、全身症状和疹子都比麻疹轻。
（3）猩红热
高热，一般体温38-39℃，重者达40℃。很快皮肤出现琐碎如沙粒状疹子，疹色红赤如丹（猩红），融合成片，咽喉肿痛明显，杨梅舌。
（4）急性扁桃体
初期以高热为主，体温可超过40℃，伴有扁桃体红肿、疼痛，可见表面黄白色脓点或脓苔。后期扁桃体长期肿大，以低热为主，伴有咽部不适，睡眠呼吸障碍等症状。
（5）肺痨
以长期不规则低热为主，体温多在38℃以下，以潮热盗汗为特征，对解热镇痛药不敏感，抗结核治疗效佳。同时伴有咳嗽、咳血、身体消瘦等症状。
（6）肺炎喘嗽
热型不一，大多数以高热为主，表现为持续高热，或超高热，体温超过40℃。早产儿、重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升。对退热药效果较佳。伴有咳嗽、气促，严重时出现鼻煽、烦躁、颜面青紫、惊厥等症状。
上述疾病或其它发热性疾病仍然可以采用小儿推拿，但明确诊断，针对病因进行防治，对提高疗效、判定预后和防止纠纷意义重大。
【治疗】
一、治法：
外感发热：清热泻火、发散外邪。
内伤发热：清热泻火、养阴除烦。
二、基本方
1.疏风散邪：头面四大手法，小天心、二扇门、手阴阳、风池、肩井，肺俞。
2.清热泻火：肺经、肝经、六腑、天河水、天柱骨，推拿取痧。
3.养阴存津：二马、肾经、箕门、涌泉。
三、操作：
1.开天门24次，分推坎宫64次，揉太阳1-3分钟，耳背高骨揉3掐1为一遍，共50遍。拿风池1-3分钟，拿肩井1分钟，揉肺俞1-3分钟。分推手阴阳，每分推至3-5次，点按阴池阳池1次，操作1分钟；捣小天心60次，掐揉二扇门1分钟。
2.清肺平肝同时操作约3分钟，清天河水、退六腑各1-2分钟，下推天柱骨至局部潮红。取痧法见链接。
知识拓展—手法取痧
通过手法刺激使皮肤红赤的方法称推拿取痧法。痧为传统中医术语。其一指痧症，指由于气候等影响，患者身热不扬、汗出不畅，邪不得解之时，出现胸闷、心慌、头昏、脘痞腹胀、转筋吐泻、周身酸楚疼痛，甚或昏厥等症状，总称为痧症。传统医籍有转筋痧、绞肠痧、痧气病、痧胀病等。其二指医者对人体（不一定是患者）皮肤给予刺激，使其潮红、并出现细小如沙（痧之名可能源于此）粒状的深红色斑点。取痧疗法古以有之，如《五十二病方》即将其用于治疗婴儿惊风。痧类似于皮下出血，属肌衄范畴。《伤寒论》中有“衄则愈”之名言。临床多用于暑热、高热、外感与急救。
取痧的方法很多。推拿取痧的方法有揪痧、扯痧、拧痧、刮痧（器械）、捏挤痧等。其中，捏挤法稍柔和，刺激强度稍小，多用于小儿。
取痧的操作要领为：用冷水、酒精或植物油为介质，手法从重从快，见痧则止。
3.揉二马100次，旋推补肾经300次。小儿卧位，双下肢伸直，医以两手虎口卡于膝上，两拇指置于大腿内侧，同时从下向上直推约60次，后轻拍之，令皮肤潮红。最后推擦涌泉约100次。
四、方解：
1.头面四大手法（开天门、推坎宫、运太阳、掐揉耳背高骨）前三法为调节天人和人体自身阴阳，以及疏散外穴而设，不论风寒风热均可应用；掐揉耳背高骨除能发汗外，还能定惊、安神，是古人用以防止惊风而特设，体现了治未病思想。分推手阴阳与头面四大手法同功；小天心长于疏通经络，二扇门实为腠理之门，二穴相得益彰，发汗祛邪力强。风池祛风发汗功著，肩井升提开通最速。肺俞主治肺系疾病，兼具宣散与肃降功能。通过以上头面、颈肩、上肢及背部发散效穴的配伍，其发汗与透达之力很强，正印证了《内经》之言“体若燔碳，汗出而散！”
2.清热泻火：清肺既可宣散肺卫，又能清肺热，平肝则清热除烦与定惊；二法同施，于外感内伤之热均宜。清天河水、水底捞明月和六腑穴是清法的代表手法，既扬汤止沸，又釜底抽薪，清热效宏。天柱骨能清能降，扼制火势。以上穴位合用，具有清热泻火，宁神除烦的作用，可分别运用于各种火热之证。取痧非常法，但清泻力强，备之以防不测。
3.二人上马具有滋阴清热作用，肾经当然益肾养阴，箕门退热与坚阴，涌泉引火归元，四穴共同起到固护阴液的作用。
五、临床运用：
1.外感发热以基本方1、2为主，佐方3穴位。内伤发热以方2、3为主，配合方1穴位。
2.多用凉水作介质。
3.方1操作特别是拿风池和拿肩井宜从重从快，捣小天心宜重，以儿手面麻木为佳。方2之天河水、六腑和天柱骨操作均以皮肤潮红最佳。
4.虽有养阴存津之方，但若体内本身缺水，则徒有其方矣。故宜于治疗时适当饮水或补液。
六、辨证加减：外感风寒，加揉推肺俞发红，推三关，拿合谷，揉外劳；外感风热，加拍大椎；咽喉肿痛，加揉少商、清板门；夜寐不宁，惊惕不安，加清心经、掐揉五指节；肺热痰喘加按揉天突、盐擦肺俞发红；腹胀拒按，暖腐吞酸，口臭，或有呕泻酸臭，加清板门、清胃、揉龟尾、推下七节骨。
[预防与护理]
1. 加强护理，慎衣食，适寒热，避风邪，防外感。
2. 饮食有节，以免损伤脾胃。
3. 病后注意营养，以免气血津液亏损。
4. 发热高且不退，可一日推拿2-3次。
5. 外感发热时，可讲矿盐炒热后热敷背心，止咳化痰效佳。
6. 经推治发汗后，应进热饮，如米粥，并盖衣被，以助汗出，但取微汗为宜，不可过汗。
[注意事项]
1.推拿对小儿功能性发热、夏季热、外感发热疗效显著，而对其它因素引起的发热，如肺炎等，有一定的退热作用，需配合其它疗法综合使用。
2.对危及小儿生命的急性传染性疾病所导致的发热，应及早诊断，切勿延误最佳治疗时间。