论推拿与康复的关系

评论150

推拿医学植根于中华文化,它是传统中医学的重要组成部分。千百年来,它为中华民族的繁衍与昌盛做出过巨大贡献。通过历史考证,人们发现推拿是所有传统治疗方法中最为古老的技法。发展到今天,它不但没有消亡,反而在现实社会中大放异彩,成为了防治疾病的重要手段。但同时我们也应该看到,今天的推拿仍然在按步就班地运用几十年,甚至是千年前的古老方法。同整个中医学一样,传统的推拿体系也具有相对的封闭性和排外性,所以其发展始终停留在一定水平,其技法难于得到提升和普及。

康复医学是泊来品,是一门新兴的学科。康复的原意是“复原”、“恢复原来的良好状态”、“重新获得能力”、“恢复原来的权利、资格、地位、尊严”等。康复医学自诞生至现在不过百年,其发展速度却十分惊人,而且其发展是全方位的,包括定义、理论、对象、方法和技术等,而且其学科还借鉴与学习一切有助于实现其康复目的的东西,包括吸取传统针灸与推拿技法之长,不断完善自己,使其在短短的时间内迅速在全球普及。

分析与研究传统推拿医学和现代康复医学的关系,学习与借鉴康复医学在发展过程中的好的经验,对于我们继承与发扬传统文化,更好地提高推拿的临床疗效,更好地发展推拿,使之造福于全人类有积极意义。

一.理论基础上的差异(文化底蕰)

传统中医以阴阳、五行、脏象、精气神等古代的哲学观为基础理论。推拿是中医的组成部分,是在中医基础理论指导下的医事活动,当然就不能脱离上述框架。推拿不论在认识人体生理与病理,还是在治疗等方面,都烙上了传统中医的印迹。如同样是足底按摩和耳穴治疗,国外完全根据病变涉及器官的解剖与生理异常而选择相应反射区,传统推拿则根据中医脏腑关系和虚实不同情况选取反射区,且二者在手法、力度、方向上也存在差异。除此之外,推拿讲究手法操作,推拿必须接触患者皮肤才能发生作用。在皮肤上操作,最终却影响与调节了内脏功能与全身气血,说明在体表与脏腑之间存在着某种联系,传统中医根据天人合一的原理,在观察到自然界有河流、沟溪、湖泊,有公路、驿道、客栈,有各种特殊的地理标致的基础上,推论在人体也会有类似结构,这种结构被古人命名为经络和腧穴,正是经络与腧穴架起了体表与内脏之间的桥梁。离开了经络与腧穴,推拿的作用就无从谈起,推拿就只能是一种由人工实现的纯粹的物理疗法。所以,经络与腧穴是推拿医学最重要的基础理论,是它们赋予了推拿医学以生命。而康复医学则完全建立在现代物理学(包括生物力学)、心理学和西医对人体解剖、生理、行为方式,以及社会学、职业教育等认识的基础上。由于传统中医的基础理论,特别是经络与腧穴理论,少有变化,所以建立在其理论基础之上的推拿学也就变化不了;反之,现代医学对人体的认识在不断深化,各种新假说、新理论、新发现层出不穷,所以建立在现代科学基础之上的康复医学不变也难。

二.属性与目的上的差异:

推拿的定义为在中医基本理论指导下,医生于患者一定的部位施以一定手法,通过这种特殊的手法作用以实现防治疾病和强身健体的目的。从定义中可知,推拿的本质是一种中医的外治疗法。从历史来看,它主要运用于疾病的防治,属于医疗范围,但因为人(手)工操作的特殊性,尤其是推拿过程的舒适与享受,能有效地缓解各种紧张与焦虑,能较好的消除疲劳,因而它在保健方面也有一席之地,但作为医疗的推拿和作为保健的按摩,无论在手法运用的目的、种类、时间、程序、力度等方面都存在差别,这就是学术上始终要区别推拿与按摩的原因之一。但不管怎样区分,不管以推拿,还是按摩来命名,均昭示了其物理属性的特征。

康复医学是指综合、协调地应用医学的、社会的、教育的,以及职业训练等手段以尽可能消除伤残者的身心障碍,恢复其身心和社会活动功能,使其重返社会。从其定义可知,康复本身不治疗疾病,康复是独立于临床医学之外的一门科学,属于生命工程中预防、医疗和康复链中的第三环节,康复的命名不似推拿,以其代表物理特征的某几招手法来称呼,而是以最终要实现的目的来命名。它的主要任务不是针对各种疾病的临床表现,而是针对这种疾病对人体身心和社会活动功能所造成的损害。其实,世界卫生组织关于康复定义中“采用医学的、社会的、教育的、职业的手段”来尽可能恢复功能,只是一种理想,一种方向,一种和谐社会的模式,只依靠医学、依靠个人或某团体是绝对实现不了的,它应该与政府有关,与社会文化有关,与整体人们的道德观念和素质等有关。但康复就敢于提出来,并把它堂而皇之地写进自己的定义。

三.研究内容和方法上的差异:

由于属性与目的上的差异,直接导致了二者在研究内容和治疗方法上的不同。推拿的最终目的是治疗疾病或养生保健。治疗疾病要消除与改善各种症状,要减轻患者的痛苦,保健则要使宾客舒适,所有这一切都是,也只能通过手法去实现,因此,研究与运用手法就成为推拿医学的核心。千百年来,推拿医学在手法的设计、造型、改进和原理研究等方面作了大量工作,取得了卓著的成绩。不论骨伤(冯天友手法)的、儿科(抚触)的、还是西方的,诸如足反射疗法、整脊术等,凡是有益的手法,它都不排拆;也不管你是谁,只要你的手法美观有效,就有人学习与仿效,就会流行,丁季峰先生和他所创立的滚法流派能推向全国就是例证;而且凡是有助于揭示手法实质的方法、技术与设备,推拿也都能加以借鉴和运用,如上海中医药大学与复旦大学合作对振法和滚法原理的研究,第一军医大学南方医院对扳法过程中关节弹响的研究和成都中医药大学与四川大学合作对踩跷疗法的研究(均为国家自然基金项目)等,都体现了对先进技术的引进,而山东中医药大学最早研发的手法测定仪又极大的推动了推拿手法标准化的进程。推拿也发展仪器与设备,但其目的是为了减轻手工操作的强度,发展的都是手操作的替代品,如滚动按摩器、振动按摩器、牵引器械等,仔细分析各种推拿器械,其实质仍然是手,不过是机械手、电子手罢了。在经过了漫长的历史沉淀和对新知的消化与吸收之后,现在传统的推拿手法可谓五彩缤纷。以垂直向下用力为例,面积较小为点法,有指端、指间关节髁、掌指关节髁和肘尖点之不同;面积大者为按法,有指腹、掌根、叠掌、前臂按等选择;在拇指点按的基础上,配合前后或左右方向摆动,则变为一指禅;在点按的基础上,配合回旋运动称为揉法,配合颤动称为振法;在拳背按压时,配合滚动则演变为才衮法;如快速离开,瞬间接触则又成了叩法、击法或弹法。其手法种类之多,演变之巧,技艺之高,针对性之强是其它物理疗法远远不可比拟的。这是推拿的精髓,是推拿的优势所在。以至于今天,不少中医院校甚至以《推拿手法学》替代《推拿学基础》,以突显推拿手法的重要性。反观康复医学,以帮助恢复功能为己任。所谓功能,是指机体的一种有目的的、能自我进行调控的活动,它是建立在解剖与生理基础之上的、由多器官参与的定向活动。一个人的功能多种多样,有运动、感觉、语言、心理和社交等不同;功能还有层次之分,细胞、组织、器官和人的整体所表现出的功能既有联系又有质的区别。为实现功能恢复的目标,康复医学首先必须弄清功能的产生、调控、意义、影响因素和表现形式等;其次,不同的功能障碍要采取不同的方法去恢复。所以康复医学涉及面非常广泛,在基础方面包括了几乎所有医学基础理论,在措施方面则包括运动治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗和心理治疗等方法,它甚至关注社区服务,关注职业培训等与医学并无直接联系的项目。在仪器的开发方面,康复医学的出发点则在于对康复对象的功能的替代与恢复,如各种矫形器、各种支撑器械,和各种功能锻练仪等。

四.技术层面上的差异:

推拿治疗与保健运用各种手法,康复医学对运动功能的恢复也运用各种手法,如康复的关节活动术与推拿的运动关节类手法类似,关节松动术又与推拿的按揉手法类似。虽曰类似,毕竟还是不同,其主要差异表现在:

1.手法重点不同:由于经络主要为人体上的纵行路径(唯带脉横腰一匝),穴位则位于体表的某一区域,要作用于经穴,唯有先接触经穴,接触本身就是按压,所以传统手法以按抑(压)为先,是在按抑的基础上发展起来的,传统手法也因此被称为按摩(按在先,摩在后;按可以无摩,摩必先有按)。在现有的推拿手法分类中,属于按抑类的手法就有摆动、挤压、摩擦、叩击和振动五大类,这是推拿临床运用最多、推拿时间最长、相互间交叉最频的手法,因而是推拿手法的重点。而推拿所拥有的运动关节类手法,不仅数量少,运用少、运用时间短,而且很多方法本身还是借鉴其它学科,包括现代骨伤、整脊与康复而得来的。康复以恢复运动功能为特点,故康复的手法重点在运动关节。关节的运动有多种形式,康复运动关节的方法也就有多种。只是因为软组织,尤其是肌肉附于骨与关节,它们既是运动的起源和动力,又是运动过程中的阻力之所在,因而康复才不得已而对软组织运用手法。从康复将作用于机体软组织的手法命名为关节松动术就可以看出,康复的作眼点并不在于对软组织的各种损伤与病变进行治疗(康复本身就不针对疾病),而是期望通过对软组织的调节以改善与调节肢体的运动功能。

 

2.主动与被动运动的不同:推拿的整个过程,不论运用按抑类手法,还是运动关节类手法,都要求患者身心完全放松。要完全放松,理论上就不应有任何肌肉的收缩。因此,整个推拿过程就是推拿医师不停地主动运动(操作),而患者却始终处于被动状态的过程,这是推拿操作时的最大特点。由于患者完全处于被动状态,无自我主动运动,顺应了疾病需要休息与功能障碍会限制运动的趋势,所以,患者在推拿过程中,多无不良感觉,身心都能得到放松与调理。但是,治疗疾病的最终目的在于恢复患者的主动运动,而推拿过程因为缺乏主动运动的配合与参与,因而其在功能的恢复的效应方面,作用不如康复。反之,康复除了被动运动外,积极提倡患者的主动运动,充分调动了患者的主观能动性,增强了患者战胜疾病的信心。在主动运动方面,它不仅根据障碍的程度和发生的机理设计出有针对性的锻练方法,还研制出了有利于该运动的各种辅助器械。但主动运动本身对于功能已经障碍的人来说,如过度肥胖、偏瘫及肩周炎患者等有时是非常痛苦的一件事,因而在舒适感方面,康复不如推拿。

 

3.准确性不同:由于传统中医理论的模糊性,如对于脏腑的定位与功能、经络的深浅与粗细、腧穴的区域与作用都缺乏客观的评判标准与完整的体系,难以进行量化,因而建立在传统中医理论基础之上的推拿,也具有模糊性,这种模糊性体现于推拿的各个方面,如(1)手法定义:手法的定义应该是很严谨与准确的。而推拿的很多手法在定义上却模糊不清。如点法与指按法难以精确区分,按法与压法是否同一?抹法与推法或摩法时有混淆,摩法、运法与旋推法在定义上缺乏准确性等。(2)手法的描述与技术要领:古人云“医者意也”。推拿以手操作为特色,如此生动灵活的推拿操作术式,是很难用文字来准确描绘的,传统推拿的传授也的确以师带徒和主要以手法操作的形式进行。但从明清起,当以文字的形式来记录与总结推拿时,死板的文字与生动的操作之间的矛盾就产生了。如当今关于推拿手法的持久、有力、均匀、柔和(按抑类)和稳、准、巧、快(运动关节类)的基本要求;一指禅手法的“沉肩、垂肘、悬腕、掌虚、指实”十字诀;摩法“皮动肉不动”;踩跷时应达“摇头摆尾”等,单凭文字都难以准确把握。(3)解剖部位:因为建立在经络、腧穴及中医对人体结构的相关认识基础上,所以传统推拿对手下为何物?其层次怎样?局部解剖有何特点等,无法做到现代解剖定位。如传统推拿扳法对脊柱的作用,到底作用于哪一个脊椎、使该脊推产生何种运动、这种运动对该疾病的意义,推拿过程中的关节弹响到底如何产生,弹拨法如何解除粘连,背法的作用机制,顺时针与逆时针不同方向摩腹对胃肠功能的影响有何差异等等问题都是临床治疗的关键,而推拿却因解剖上的模糊性无法准确定位。这是推拿医学的最大缺陷,是制约推拿发挥疗效的瓶颈和急待解决的问题。(4)省力:力量是推拿的基础,用手操作的推拿是十分强调省力的。但因为缺乏生物力学的指导,千百年来,尽管先辈们一直在推进手法省力的革新进程,事实上,目前运用的许多手法仍然在体位、发力部位、运动方式、角度和接触部位的选择上,未达到生物力学中的最佳施力原则。而康复医学对人体的解剖与生理十分清楚,对影响功能的具体原因(病因病理)有深刻认识,将手工操作归类于物理治疗,运用生物力学的相关知识来设计与量化这种操作,因而其所介绍的各种方法针对性都很强,疗效也有保障。而在动作的描述上,康复医学不仅运用文字,还运用电教、仿真模拟等手段,使其能迅速普及并同一。这是推拿医学值得借鉴之处。

4.刺激量不同:康复疗法在治疗量、治疗时间、治疗强度上都有严格规定,客观性较强,其地域与康复医师个体之间操作差别不大。推拿疗法建立在中医辨证的基础上,由于辨证有差别,同一证型又不能量化,势必于论治时,在推拿手法的选择、时间、强度、先后次序等,就只能由推拿医师根据自身的临床经验、根据自己对证候的认识和了解,以及参考患者的基本情况而确定。由于推拿医师自身对推拿的悟性、观点与素质不同,就造成了推拿治疗方案的千差万别,和在刺激量的确定上的主观性和随意性。

康复刺激量的客观性强有利于其方法的推广与疗效的统一评判。推拿治疗方案和刺激量的差异更符合个体特征,更具人性化特点,但对其疗效的评判和进入科研却是致命伤害。

5.关于内功:推拿强调练功。所谓练功是指为提高推拿手法技能和其临床运用而进行的有目的的训练。它既有利于增强推拿医师的身体和心理素质,也有利于提高临床操作的疗效。传统练功包括练形体、练气息和练精神三方面内容。内功指内在的功力,它是练功过程中自然地、日积月累地达到和能表现出的一种境界。追求内在功力的强大和完美是推拿医师的毕生事业。随着内功的增进,推拿医师的指下感觉和病人对手法的感受都与先前不同,临床疗效也会极大提高。而现代康复难于理解内功这一概念,缺少相应的针对推拿医师的练功方法,更不相信形体、气息与精神能有机结合。尽管内功的实质至今未明,但坚持练功和操作时运用功力对医患的益处却是客观存在的。这也是推拿的优势和特色,值得大力研究。

 

五.临床疗效评价上的差异:

康复疗法的基本内容包括康复预防、康复评定和康复治疗,而最具特色的是康复评定。所谓康复评定是指用客观的方法,有效、准确地判断残疾者功能障碍的种类、性质、部位、范围、程度,以及预后等的过程。康复评定是康复医学的新理念,它创造性地运用指数法和各种量表对人体相关的活动和功能状态进行客观量化,其评判内容广泛涉及患者的运动、感觉、知觉、认知、职业、言语、和社会生活等各个方面,从而有效地解决了长期困扰医学界的关于功能判定的难题。因此,自从康复评定方法创立之后,原本只用于评定疾病所造成的功能障碍的方法(本身不是疾病的诊断方法)很快就被现代医学各科所引用,极大地推动了现代医学的发展。评定的目的是为了制定合理的康复治疗方案,以及检验所采用的康复治疗手段的时效性。在临床,康复评定贯穿于整个治疗过程,治疗方案也随时根据不同阶段的康复评定所得结果而在第一时间进行调整,康复医师通过评定不断发现与纠正原有治疗中存在的问题,不断探索与借鉴新的治疗方法,又通过新的评定来检验,几番往复,康复医学就在评定指导治疗,治疗促进评定的过程中得到发展,人们对功能活动的认识也在这一过程中进一步深化。而推拿作为传统中医的一部分,讲求辨证论治,其重点在于对疾病本身的诊断和证型的辨识上,而对治疗过程中证候的演变和功能恢复的情况却缺乏严谨的评判方法,因而在对疗效和疾病预后的判定方面很难作出精确阐释。

 

综上所述,推拿与康复既有区别又有联系。二者结合,不论在疾病的诊治方面,还是在功能的恢复方面都有积极意义。我们相信随着人们对传统推拿医学的发掘和对现代康复理论与实践认识的加深,一种全新的,具有有中国特色的康复医学将屹立于世界东方。

 

发表评论

匿名网友