儿童常见病便秘的小儿推拿治疗与病因病机分析

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【概述】

便秘是指大便艰涩难通和两次大便间隔时间延长的一种病证。艰涩难通指排解困难;间隔时间延长指大便次数比平时减少。

便秘的研究和防治现为世界热点。不少国家专门成立便秘处理中心。国内将老年便秘调查与多因素分析列为国家“九五”攻关项目﹙科研编号96-906-05-09﹚。而成人便秘多由小儿便秘发展所致。目前,我国小儿便秘发病率在3-8%之间。

小儿的绝大多数便秘并无相关脏器损伤,而与生活环境、精神因素和排便习惯等有关,学术上将其称为之功能性便秘。由于排便过程符合机械力学原理,推拿本身具有机械力学特征。所以,推拿是防治小儿便秘十分有效的方法。

【病因病机】

便秘的基本病机是腑气不通。--明确提出基本病机

大便始终是糟粕。糟粕应当排出。患儿以便秘为主诉时,总是该排泻之糟粕没有排泻。此时,肠腑不通,气不下行,粪块结聚,艰涩难解。--理由

导致腑气不通的原因很多。虚证主要有中气不足和肺气耗散;均属动力不足,无力传导与推动糟粕下行。实证多因胃肠积热;热盛灼伤津液,津枯肠燥,大便干涩,甚则如羊粪。肝胆不舒,气机逆乱,腑气因而上逆或下降受阻,也是便秘原因之一。--总结性归纳病因和病机

排便是复杂的生理过程。粪便一般积存在降结肠至乙状结肠中。当集结到一定程度,结肠便以稀疏缓慢蠕动和集团性蠕动两种方式将粪便推进直肠,产生便意。前者如袋状往返运动、逆蠕动等,能进一步搅拌和揉搓肠腔物质,再吸收其中水分、无机盐及维生素;后者强烈而快速将粪便推入直肠。目前认为这种集团性蠕动是引发排便的主要动力,它每天发生3-4次,多在清晨起床或进餐后发生。
粪便进入直肠、直肠扩张,直肠壁内的压力感受器受到牵张,发出冲动,经盆神经和腹下神经传至脊髓初级排便中枢,并同时上传至大脑皮层高级中枢,从而引起便意和排便反射。初、高级排便中枢共同协作使直肠收缩、肛门外括约肌松弛,腹肌收缩,腹腔内压力骤然增加,最终将粪便排挤出肛门。

结肠的蠕动常常由“胃一结肠”反射引起,故排便常发生于进餐之后。食物从消化吸收到形成大便并排出体外,一般需要1--3天。按此生理规律,3日以上不排大便者才考虑为便秘。

较之成人,小儿肠道相对较长,肠蠕动力较弱;小儿摄入食物却相对较多、较精细;最终,食物残渣与肠道接触时间增长,停留较久,因其中水分被反复吸收,更容易造成粪便质地较硬,难以排出。

【诊断】

1.大便次数少,每周排便次数少于两次。

2.大便次数可正常,但排便困难,粪质干燥、坚硬、难于排出;或小儿每于排便之时哭闹,或虚坐努责。

3.左下腹常可扪及包块,包块于排便后消失。

4.常伴有腹胀、腹痛、肛裂、便血等症状。

【治疗】

一、治法

大便总为积滞,为糟粕,故便秘总以通下为主。--治法

实证为邪滞大肠,腑气闭塞不通,以攻邪为务。针对具体病情,施以泻热、行气、通导之法,邪去便通。虚证为推动无力,先行通下,后辅以滋阴润燥,或益气温阳等治法。

二、基本方

组成

清大肠(3~5分钟)

退六腑(3~5分钟)

运水入土和运土入水(1~3分钟)

腹部操作法(顺时针摩腹3~5分钟,揉全腹1~3分钟,荡腹5~8遍,挪腹3~5遍,抄腹法约1分钟,抱肚法3~5遍。)

推下七节骨(掌根揉3振1约1分钟,下推1~3分钟,拳眼叩击令局部麻木,纵向擦之令热。)

揉龟尾(以中指指端揉3振1约3分钟)与扩肛法(食指戴一次性手套,醮少许油脂,从肛门插入,分别向前后左右方向各按压3-5次,来回提插5-6次)--基本方很单纯

 

方解

清大肠调理大肠,行气通便;退六腑降腑气,化腐浊,泻肠热。运土入水和运水入土都能通调大便。推下七节骨为清、为泻、为降,通腑泻热而通便;龟尾距肛门最近,可调节肛门括约肌,开塞秘结,增加便意;扩肛法直接扩张肛门,通便最速。腹部操作促使胃肠蠕动,全面调理肠胃,荡涤积滞,通导腑气。全方通腑气、助蠕动、促排泻,有较好的通便功能。

三、操作指南

1.手法从重从快,从上至下,体现泻法特征。

2.运土入水和运水入土,古人用于土盛水枯和水盛土枯。两者都可有便秘。土枯则蠕动无力而便秘,水枯则津枯肠燥而秘结。前者多用于排便无力,后者多用于便干结难解。同时运水入土和运土入水,则既能调畅中焦,升清降浊,又能调节先天与后天,开启后阴而泻浊。如果能根据具体病情确定二者比例,则疗效更有保障。

3.七节骨与龟尾多同时操作。其法为抱患儿俯卧于腿上,一手扣于龟尾,行节律性点按。另一手手掌或前臂置于七节骨,行揉、推、振、叩等法。操作至局部潮红为佳。

4.腹部操作为重点。总体趋势为从上向下。抱肚法从胸腔,经腹腔,再到盆腔依次抱压1-3次。后双手重叠固定于盆腔,逐渐加力至患儿最大忍受度,保持该力度半分钟左右。扩肛法手法宜缓慢,逐渐施力,接触面积尽可能大。

5.操作时患儿多有哭闹。哭闹时腹腔增压,利于排便。

四、辨证加减

实秘

大便数日一行,干结如羊粪,艰涩难出,腹胀拒按,烦躁不安,多啼,矢气臭秽,或伴口干、口臭、口舌生疮,面赤身热,小便短黄,舌质红,苔黄燥,脉洪数,指纹紫滞。基本方重点退六腑,推下七节骨,清大肠。--强调加清脾经、清胃经(各1~3分钟,清除脾胃积热),捏挤板门(10次,化积消导退热),揉内劳(1~3分钟,生津滋液,以润泽肠道,利于粪便排出),清天河水(1~3分钟,清热通腑),苍龙摆尾(20~30次,宽胸散结,通导积滞,促排便),揉膊阳池(1~3分钟,通便要穴),捏挤肚脐(10次,清肠热,能通大便)。

虚秘

大便数日一行,便质可不干硬,但努责难下;或面唇、爪甲无华,神疲懒言,啼声低微,舌淡苔白,脉细,指纹淡。基本方重点操作下推七节骨(为泻为降,还能清热润燥)。加补脾经(1~3分钟,促进脾胃功能,加强对水谷精微的吸收,以补益气血),补肺经(1~3分钟,肺与大肠相表里,补益肺气,亦促进大肠之运化功能),补肾经(1~3分钟,滋补肾阴,润燥有助通便,又能作用于二阴而排便),揉二人上马(1~3分钟,养阴润燥),点揉足三里(1~3分钟,强壮穴,能促蠕动,利于泻浊),捏脊法(3~20遍,攻补兼施,攻其积,泻其浊,通大便,补脾胃之气)。

 

注意事项】

一、治疗大便秘结,总以腑气通畅为有效。临床常常根据推拿时有矢气产生,肠中鸣响,腹胀改善,腹部柔软,产生便意等作为腑气已通标准。

二、应合理添加辅食。多种食物是胃肠发育的必要条件。要随增龄逐步添加水果(汁)、菜泥、谷类食物等,以刺激胃肠蠕动。营养不良患儿要注意补充营养,增加其摄入量,可多食用银耳、藕粉等可溶性纤维素食。

三、排便是条件反射性运动,小儿经过训练能养成按时排便习惯,利于从根本上治疗便秘。

四、腹内压对于排便至关重要,腹肌肌力有动力作用。平常应加强腹压和腹部肌力训练。可根据患儿体重,用米袋置于其腹部,嘱其深呼吸,亦可练习仰卧起坐等。

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