中医小儿推拿对于防治小儿哮喘的理论突破和实践指导意义

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小儿哮喘

【定义】以呼吸急促,喉中哮鸣,突发突止为特征的发作性疾患。

【病位】肺、肾。

【病势】发作时肺气膹郁,缓解时肾不纳气

【病性】发作属于实,缓解虚实互见。

【病因】外感、痰饮

【基本病机】发作时外邪引动内饮,邪饮闭阻气机,肺气膹郁奔越。

中医小儿推拿对于防治小儿哮喘的理论突破和实践指导意义

【理论依据】

一、中医

1.哮喘--突然发生的呼吸闭郁

哮喘的特点为突然发生的呼吸困难。其特征为张口抬肩,鼻翼煽动,三凹征。口鼻既呼不出气,也吸不进气,完全处于窒息状态。其本质似垂死挣扎,极力呼吸。由于气体交换突然中断,全身各个脏腑组织处于缺乏氧气和能量状态,这是哮喘属于急诊,且过去死亡率高的主要原因。

 

2.哮喘发作的基本条件

《内经》说“诸气膹郁皆属于肺”。说明哮喘的实质是肺气膹郁,奔越上逆。清代医家李用粹精辟阐述了哮喘发生的机理“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰。三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病”(《证治汇补》)指出了哮喘发生必须具备三大基本条件。

(1)膈有胶固之痰。这种痰可能因为脾失健运,津液贮留变质而生;也可因为肺热,炼液而成;或者因为雾霾等空气中固体颗粒裹拮而成。小儿哮喘之痰饮多为胎禀,或出生时受凉。

(2)外有非时之感。即引发哮喘一定与外界环境因素有关,如雾霾、受凉、花粉、粉尘、皮毛、海鲜、药物、六淫等。

(3)内有壅塞之气。其一指哮喘可因忿怒、惊恐、忧思过度、不遂意等而引发。情志因素致病的共同特点是气机逆乱,该哮喘发生的又一重要诱因。其二指发作时的主要病机之所在,即典型的痰气交阻,气道闭塞。

但是,单纯痰饮多为呕恶、胸闷、脘痞。单纯外感或为感冒、咳嗽、发热、流涕。单纯气壅为痛、为满、为胀。它们都不足以引发哮喘。

 

3.三者相合,痰气交阻,发为哮喘

哮证发生的关键在于气壅、外感和痰饮三者相合。暂时相合则一过性哮喘,合而难分则哮喘持续(喘脱证),合而不解则呼吸中断生命绝,三者分离则哮喘暂时缓解。

摸拟哮喘发作:素有胶固之痰或水饮内停之机体,突然感受外邪,或情绪失控,由于邪气侵入,正邪相争(外感),或气机逆乱(情志因素)引动痰饮。痰饮泛滥,来势汹涌,痰随气升,上蒙下窜,不循常道;痰与气交阻,邪与痰肆虐。肺因痰饮实变,有效呼吸面积不足;气道因痰饮壅塞,上下隔拒不通。一时,胸阳闭阻,气不下潜,肺气膹郁,奔越而上,发为哮喘。

哮喘时,肺气膹郁,喘息有声,呼吸急迫,张口抬肩,心跳加速,烦躁不安,额汗出,小便遗,人之挣扎使邪气得到祛除,气机得以舒解,哮喘可暂时缓解。但由于痰饮缠绵胶固,邪气永在,气化未稳,随时存在三者相合可能,故哮喘每因诱因反复发作,迁延难愈。

 

二、西医

哮喘又名支气管哮喘。是一种慢性气道炎症,此种炎症的特点为气道反应性高压,导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽,多在夜间和(或)凌晨发生,此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞,可以自行或通过治疗缓解。该病症多与过敏性有关,多在婴幼儿期发病。大部分哮喘患者都存在过敏现象或者过敏性鼻炎。发作前常常有喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒、流泪等症状。

1.遗传因素:哮喘是一种具有复杂性状的,具多基因遗传倾向的疾病。往往具有家族史。

2.变应原:哮喘最重要的激发因素可能是吸入变应原。包括

(1)室内变应原:螨是最常见,危害最大的室内变应原,是哮喘重要的发病因素。世界均如此。家中饲养宠物的猫、狗、鸟等含量较多,它们的皮毛、唾液、尿液与粪便等均是螨及其抗原的携带物。就注意避免。真菌亦是室内的变应原之一,特别在阴暗、潮湿以及通风不良之处,如青霉、曲霉、交链孢霉、分支孢子菌和念珠菌等。其中链格孢霉被确认为致哮喘的危险因子。

(2)室外变应原:花粉与枯草是最常见的引发哮喘的室外变应原。木本植物(树花粉)常引起春季哮喘,而禾本植物的草类和莠草类花粉常引起秋季哮喘。我国东部地区主要为豚草花粉;北部主要为蒿草类。

(3)职业性变应原:指在职业中接触的物质,如谷物粉、面粉、木材、饲料、茶、咖啡豆、家蚕、鸽子、蘑菇、松香、活性染料、油漆等。

(4)药物及食物添加剂:阿司匹林、一些非皮质激素类抗炎药、抗生素等药物是哮喘的主要变应原。水杨酸酯、防腐剂及染色剂等食物添加剂也可引起哮喘急性发作。许多中药,特别是虫类、动物类和芳香类中药也是常见的引发哮喘的变应原。特别值得注意的是蜂王浆口服液被我国及东南亚地区国家广泛运用,目前已证实该可直接导致哮喘急性发作,并且是由IgE介导的变态反应。

3.促发因素:

(1)大气污染。特别是当空气中SO2、NO量大时可致支气管收缩、一过性气道反应性增高并能增强对变应原的反应。

(2)吸烟。无论主动或被动吸烟,香烟烟雾是户内促发因素的主要来源,是一种重要的哮喘促发因子,特别对于儿童。

(3)呼吸道病毒或细菌感染。呼吸道病毒或细菌感染与哮喘发作有密切关系。婴儿反复上呼吸道感染作为哮喘发病的启动病因受到关注。呼吸道感染常见病毒有呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒,以及某些肠道病毒。合胞病毒是婴儿出生后第一年的主要病原,在2岁以下的感染性哮喘中占44%,在大儿童哮喘中也有10%以上与其感染有关。

(4)围生期胎儿环境。妊娠9周的胎儿已产生T淋巴细胞,第19~20周,胎儿各器官已有B淋巴细胞,由于在整个妊娠期胎盘主要产生辅助性Ⅱ型T细胞(Th2)因子,因而在肺的微环境中,Th2的反应占优势。若母亲属特异性体质,又在妊娠期接触大量变应原(如牛奶中的乳球蛋白,鸡蛋中的卵蛋白或螨虫的DerpI等)或受到呼吸道病毒特别是合胞病毒反复感染,即可能加重Th2调控的变态反应,增加孩子出生后的变态反应和哮喘发病的可能性。此外,妊娠晚期体内摄入多价不饱和脂肪酸的数量,将影响前列腺素E生成,对Th2细胞调控变态反应有关。母亲在妊娠期间吸烟肯定影响胎儿的肺功能及日后发生喘喘的易感性。

(5)剧烈运动、气候变换,空调环境、精神因素等亦可诱发哮喘。

【治疗】

一、原理

发作期速行分解,使气壅、外邪和痰饮三者分离。由于痰饮胶固(多来自胎中),一时难于化掉。而外感与气壅相对较易调治。故祛邪,顺气,镇静为发作期主要治法。

缓解期应辨明外邪、痰饮和气壅孰轻孰重,分别图治。外邪重在扶助正气,增强体质,防治感冒。痰饮重在健脾、肃肺、益肾和化痰逐饮。气壅重在化积行气和疏肝理气。

二、治法

1.中药:麻黄、五味、白果(麻黄发散肺气,五味、白果收敛肺气。共同调节肺脏)、法夏、苏子、地龙(降气平喘)、前胡、陈皮、细辛(化痰行气,温肺散寒)、桂枝、白芍(缓急平喘)、甘草、生姜、大枣(调和营卫)。

2.小儿推拿:掐揉二扇门、拿列缺(发散力强,祛风发表,针对外邪)、掐左右端正、运内八卦、按缺盆(开胸顺气,化痰平喘,针对痰浊)肃肺、抱肚(振胸动膈,化痰顺气);清补肺经、脾经、肾经(缓解期根据病情选择补泻)擦小腹与腰骶(温熨元阳)。

【预防与调摄】

1.注意饮食调节,适当多食富含纤维素的粗粮、蔬菜等。避免辛辣燥火生痰之食。避免接触变应原。

2.过敏原随时存在,任何地方都有,故祛邪仅为权宜之计,增强体质,化痰逐饮方为上策。要高度重视缓解期调治。

【支撑材料】

一、古代文献

“哮喘”名词首见于宋代王执中《针灸资生经》。

《临证指南医案·哮》“宿哮……沉痼之病,……寒人背腧,内合肺系,宿邪阻气阻痰。”“幼稚天哮”。

《症因脉治·哮病》“哮病之因,痰饮留伏,结成巢臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或外有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”

《丹溪心法》“哮病专主于痰。”

《证治汇补·哮病》说:“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声,发为哮病。”

《医学实在易·哮证》“邪气伏痰狼狈相因,窒塞关隘,不容呼吸,而呼吸正气,转触其痰,鼾驹有声。”

《时方妙用·哮证》“哮喘之病,寒邪伏于肺俞,痰窠结于肺膜,内外相应,一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发,伤酒伤食亦发,动怒动气亦发,劳役房劳亦发。”

《诸病源候论·气病诸候。上气喉中如水鸡鸣候》“肺病令人上气,兼胸膈喘满,气行壅滞,喘息不调,致咽喉有声,如水鸡之鸣也。”

《症因脉治》"哮病之因,痰饮留伏郁结而成,潜伏于内."

《诸病源候论》“痰气相击,随嗽动息,呼呷有声”,“消痰破饮”。

《景岳全书·喘促》“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主,扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳。攻邪气者,或于温补中宜量加消散。此等证候,当眷眷以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太过,未有不致日甚而危者。”

《医学统旨》“大抵哮喘,未发以扶正为主,已发以攻邪气为主。亦有痰气壅盛壮实者,可用吐法。大便秘结,服定喘药不效,而用利导之药而安者。必须使薄滋味,不可纯用凉药,亦不可多服砒毒劫药,倘若受伤,追悔何及。”

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