呕吐的催与止 对小儿呕吐的认识和治疗

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【定义】从口中涌出食物或乳汁。

【病位】胃、胆、脾(胰)

【病势】上逆

【病性】寒热均致呕,吐出总为实

【病因】外感、饮食、情志,它脏所及

【基本病机】胃失和降,脾(胰)升有余。(人体胃肠自我保护性反应之一)

【理论依据】

一、中医

1.胃为六腑之首,胃气以降为顺。呕吐为口中涌出食物或乳汁。口腔直接通过食道与胃相连。所以,呕吐出来的肯定是胃中内容物。口在上,胃在下。在下的胃的内容物从在上的口中涌出,其趋势一定是上逆!呕吐,不好受,为病理状态。正常人不呕吐,说明胃气在正常情况下不能上升,是下降的。古人云“胃气以降为顺”病理的呕吐当然就是胃气上逆了。
胃气不降会呕吐。胃在上游,下游的大肠和小肠壅塞,气机不通,也会影响胃,导致胃气不降。因而呕吐之时,大便和放屁与否成为了判断病在胃,还是在肠的主要指标。

2.“胃为水谷之海”(《灵枢·海论》)。“胃者,仓廪之官,五味出焉”(《灵枢·刺法补遗论》)胃是受纳食物的容器(大海)。海纳百川,有容乃在。既为海,就有潮涨潮落,就有风暴与海啸。吃太多,胃盛不下;或食物过于生冷、滚烫、味道过极;或误食入有毒有害物,如药物,重金属、农药、化肥超标物;或新添加食物;或胃本身虚弱、疲劳,盛下的食物转运不了等。以上原因都会刺激胃,都可能在胃内风起云涌,翻江倒海而以呕吐方式表现出来。

当体内积滞的时候,吐了,人才舒服,胃的负担才减轻,胃肠才能得到休息,并通过这种休息和调节而自我康复。这是很多胃肠疾病不用药物也能好转或痊愈的根本原因。

当胃不适时,还能够自我(从下向上)涌吐,说明胃气尚存。“邪干令人吐”、“呕吐涌邪出”。可见“吐出总为实”确为经验之谈。传统中医认为呕吐分寒、热、虚、实。其实,呕吐本身是排出邪气,呕吐的本质属于“上逆”,理应为实证。呕吐之虚,并非因虚而呕,而是呕吐日久,或剧烈呕吐伤人津液和元气。

3.人活一口气,气的基本特征为升降出入,似天地间云雨交融。人体有上、中、下三焦。无论上焦气机下行,还是下焦气机上升,中焦乃必经之地。一旦中焦梗阻,交通中断,上下之间必然阻隔,中医称之为“关格”。关者小便不通,浊者不得出。格者呕吐不止,清者不得入。出入均废,生命乃绝。因此,中焦脾胃被称作升降枢纽。在这个枢纽中,脾气主升,胃气主降。一切上升趋势的病症如呕吐、口臭、口腔溃疡、呃气、牙龈肿痛等,责之于“不降”,归因于胃(热)。一切下趋的病症如虚弱、倦怠、面色苍白等,责之于“不升”或“不荣”,归因于脾(寒)。“实在阳明,虚在太阴。热在阳明,寒在太阴”为传统中医认识脾胃疾病的基本思路和原则。

沿此思路,呕吐实证当为胃气上逆。呕吐虚证不在胃,当在脾。

值得提及地是,中医形成于漫长的封建社会,那是一个年年灾荒、饥寒交迫、民不聊生的时代。在那个年代里,所有能吃的都曾用来充饥,剩菜剩饭舍不得倒掉。故呕吐与腹泻是那个年代的常见病。这样的病,只要通过改善食谱,加强营养就能治疗。而当今社会,营养普遍过剩。此时还固守脾气不足,还不断补脾,只会适得其反,加重呕吐。故本篇特别提出呕吐“脾升有余”的观点。治疗当清泻脾土,化积导滞。

4.呕吐发生时,患者常常面红、身热、汗出、气上冲胸,也提示其为脾升太过。

5.胃为囊状,受盛而矣。胃之右为肝胆,胃之下有胰(脾)。肝胆主贮藏和疏泄胆汁,助胃肠消化。脾(胰)主升清。如果胆胃不和,气机不通,胃气也不能降。如脾升太过,将引领胃气上升,也会导致呕吐。

总之,呕吐时,口中涌出食物为标,胃气上逆为本。

三、西医

1.大脑延髓存在呕吐中枢。当胃肠受到不良刺激时,延髓呕吐中枢兴奋,信号经过迷走神经和脊神经下传至胃肠,引起呕吐。早产、低体重儿呕吐,或长期呕吐患儿,常常提示其大脑发育不良,呕吐中枢不稳定,易于急惹。
成人呕吐伴头痛多为颅内高压急症。小儿呕吐伴尖叫,或呕吐伴神昏多预后不良。

2.呕吐是典型的胃逆蠕动。正常情况下,胃的蠕动起源于胃大弯上部,沿纵行肌向幽门方向逼进,此时胃窦处肌肉松弛,幽门开放,贲门却关闭。食糜受压力作用向下移动,被挤入十二指肠。胃的蠕动进食后即行发生,其频率约3次/分,节律进行。呕吐时,胃的蠕动形式与正常情况完全相反。胃窦紧张,胃底充盈,幽门处平滑肌强力收缩,幽门泵令幽门关闭,并逆向发出冲动,使蠕动波从幽门处向其上方张力较弱的胃体与胃底方向逆行,继则到达贲门。同时,膈肌和腹肌突然收缩,腹内压骤增,内外合力,冲开贲门,使胃内容物通过食道、咽部向口中喷涌而出。可见呕吐发生瞬间,胃肠功能处于亢奋状态。

3.小儿呕吐的特点。小儿消化器官发育不全,胃中盐酸较少,胃肠道各种消化酶也较成人少,故消化能力较差。小儿胃的平滑肌尚未发育完善,伸缩力差,进食后极易胃扩张。小儿幽门发育先于,快于贲门,故幽门紧缩,贲门松弛,空气易于进入胃,增大胃中压力。小儿胃肠生物电和胃肠蠕动不协调,易错乱,易相互干扰,从而易于引发呕吐、腹痛、急腹症等。

4.呕吐本身是人体自我保护性反应。食物中毒,或饮食过多时,呕吐是排出毒物和自我胃肠减压的必要手段。呕吐本身对人体不会有太大伤害,但呕吐令大量液体丧失,以及引发的电解质紊乱却常常危及生命。呕吐还是许多疾病的信号,特别是颅内、胃肠道和血液系统的疾病。因此,切忌见呕止呕。

【治疗】

一、治则
和胃降逆为呕吐的基本治法。
临床首先要分清能不能止呕。一般而言,食物中毒、饮食过饱、营养过剩、服用中西药物、醉酒、积滞等所致呕吐,这时候呕吐本身是人体自我疏导,自我排邪过程。不但不能止吐,反而应该催吐。邪去正才安,邪去呕自止。只有排除了上述病理后才能运用止吐之法。

二、治法

1.中药

催吐:瓜蒂散,或行军散吹鼻。

止吐:黄连(清胃火、引热引气下行)、法夏(降逆止呕)、苏叶、陈皮(芳香避秽,和胃止呕)、生姜、甘草(开胃、缓急、止呕)

2.小儿推拿

催吐法:抱肚法、探喉法、倒立拍背法。

止吐法:清胃经、清天柱骨、逆运内八卦、横纹推向板门(各1-3分钟。为传统降逆止呕而设)、胃脘部操作(分推腹阴阳,剑突下抹至肚脐共1分钟,摩、揉、振按中脘共3分钟,顺时针摩腹3~5分钟。中脘为胃所居,所有操作趋势向下,能和胃、安胃、平息气逆而止呕)、搓摩胁肋(5~10遍。舒肝利胆,调和气机)、横擦胸11椎令热,并治脊柱轻抚数次(胸11为贲门体表投影,擦之令热有助于贲门发育和密闭,止吐有良效。轻抚脊能安抚胃肠,有助于胃气下行)。

【护理】

1.体位护理:饮食后半个小时至一个小时内,保持直立或头高脚低的倾斜卧位。患儿呕吐时,抱患儿取坐位,头向前倾,使呕吐物顺利吐出,以免呛到气管。

二、饮食护理:可短暂禁食,当症状改善,再给予多次少量电解质液(口服补液盐),若无明显恶心、呕吐、腹胀情形,可再给予清淡食物(如稀饭、干饭、白土司、馒头),但应避免奶制品、油腻饮食(这类食物会引起胃胀或恶心感)二至三天。

【支撑材料】

一、古代文献

1、病因病机
《医宗金鉴•吐证门》:“呕吐一证,皆诸逆上冲所致也,……”
《幼幼集成•呕吐证治》:“阳明胃气下行则顺,今逆而上行,故作呕吐。”
《仁斋直指方》:“呕吐出于胃气不和,人所共知也。”
《幼科指南•呕吐门》:“盖诸逆上冲,皆成呕吐。”
《幼科发挥》:“夫人身之中。足阳明胃脉之气。自上而下。足太阴脾脉之气。自下而上。上下循环阴接。谓之顺而无病也。故胃气逆而为上,则为呕吐”
《景岳全书》:“古人云:脾虚则呕,胃虚则吐者是也。盖饮食入胃,不能运化而吐者,此脾气虚弱,所以不能运也。”
《诸病侯源论•呕吐侯》:“呕吐者,皆由脾胃虚弱,受于风邪所为也。若风邪在胃,则呕;膈间有停饮,胃内有久寒,则呕而吐。”
《诸病侯源论•妇人杂病诸候四•呕吐侯》:“胃气逆则呕吐。胃为水谷之海,其气不调,而有风冷乘之,冷搏于胃气,胃气逆则呕吐也。”
《颅囟经》:“小儿哕、逆、吐,皆胃气虚,逆气客于藏气而作。”
《素问•脉解》:“所谓食则呕者,物盛满而上溢,故呕也。”
《医学精要》:“胃虚而吐,虚则生寒,寒则不纳也。”
《景岳全书》:“寒凉入胃,恶心而吐者,此中焦阳气受伤,所以不能化也。”
《素问•举痛论》:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也”
《医宗金鉴•卷五十•初生门》:“ 儿吐不止何因生,秽恶停留胃内成,或缘禀赋胎寒热,或因生时感寒风。”
《诸病侯源论•吐利侯》:“小儿有解脱,而风冷入肠胃,肠胃虚则泄痢,胃气逆则呕吐。”
《诸病侯源论•霍乱呕吐侯》:“冷热不调,饮食不节,使人阴阳清浊之气相干……而此呕吐,是冷入于胃,胃气变乱,冷邪既盛,谷气不和,胃气逆上,故呕吐也。”
《伤寒论》“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆……”(第3条)
《素问•至真要大论》:“火热内发,上为口糜呕逆”、“诸逆冲上,皆属于火”。
《医宗金鉴•吐证门》:“热吐之证,或因小儿过食煎燇之物或因乳母过食厚味,以致热积胃中,遂令食入即吐……”
《诸病侯源论•温病呕侯》:“胃中有热,谷气入胃,与热相并,气逆则呕。或吐下后,饮水多,胃虚冷,亦为呕也。”
《诸病侯源论•时气呕侯》:“胃家有热,谷气入胃,与热相并,气逆则呕。”
《素问玄机原病式•热类•喘呕》:“胃膈热甚则为呕,火气上炎之象也。”
《医宗金鉴•吐证门》:“夫诸逆之因,或以乳食过多,停滞中脘,致伤胃气,不能健运而上逆也或于食时触惊,停积不化而上逆也或痰饮壅盛,阻隔气道或蛔虫扰乱、懊□不安而上逆也。”
《幼科发挥》:“小儿呕吐。多因乳食之伤得之。非若大人有寒有热也。然因于寒者亦有之。”
《诸病侯源论》:“此由痰水结聚在胸腑、膀胱之间,久而不散,流行于脾胃。脾恶湿,得水则胀,胀则不能消食也。或今腹里虚满,或水谷不消化,或时呕逆,皆其候也。”

《诸病侯源论•妊娠痰侯》:“水饮停积,结聚为痰,人皆有之。少者不能为害,若多则成病,妨害饮食,乃至呕吐。”
《素问病机气宜保命集•卷中•吐论第十七》:“论曰:吐有三,气积寒也,皆从三焦论之。上焦在胃口,上通于天气,主纳而不出。中焦在中脘,上通天气,下通地气,主腐熟水谷。下焦在脐下,下通地气,主出而不纳。是故上焦吐者,皆从于气,气者天之阳也。……中焦吐者,皆从于积,有阴有阳,食与气相假为积而痛。……下焦吐者,皆从于寒,地道也。”
《幼科发挥》:“胃在上焦主内而不出。呕吐则不纳矣。”
《伤寒论语释》:“中焦既乱,上中下三焦俱乱。清气不升,陷于下焦,就下利;浊气不降,逆于上焦,就呕吐。”
《活幼心书•卷中明本论•诸吐》:“伤风嗽吐,有热生风,有风生痰,痰结胸中,肺气不顺,连嗽不止,和痰吐出此为嗽吐”
《华氏中藏经》:“胆者,中正之腑也,号曰将军,决断出焉,言能喜怒刚柔也,与肝为表里,足少阳是其经也。……则传邪入于胆,呕清苦汁也。又,胆病则喜太息,口苦,呕清汁[一作宿汁],心中澹澹,恐如人将捕之,咽中介介然,数唾。”
《灵枢•四时气》:“邪在胆,逆在胃,胆液泄,则口苦,胃气逆,则呕苦。”
《伤寒论》:“太阳中风,下利,呕逆,……引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”(第152条)
《素问·刺热篇》“心热病者,先不乐,数日乃热,热争则卒心痛,烦闷善呕。”
《幼科发挥》:“小儿呕哕不止,多为肝胆二经之病”
《医宗金鉴·吐证门》“夹惊吐者,多因饮食之时忽被惊邪所触而致吐……。”
《伤寒论》:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”(165条)
《傅青主男科重编考释》:“呕吐之症,人以为胃虚也,谁知是由于肾虚乎?”
2治疗方法
《圣济总录•卷第六十三•呕吐门》:“乃知呕吐之名则一。治疗之法各异、虽治法有冷热虚实之别。要当以安其胃气为本。使阴阳升降平均。呕逆之病顺而愈矣。”
《景岳全书》:“虚呕之治,但当以温胃补脾为主,宜人参理中汤为正治……。若胃气微虚而兼痰者,宜六君子汤主之。”
《圣济总录•卷第六十三呕吐门•痰饮门》“治疗之法各异、虽治法有冷热虚实之别。要当以安其胃气为本。使阴阳升降平均。呕逆之病顺而愈矣。”
《景岳全书》:“寒邪犯胃而作呕者,……,宜温中行滞,以大小和中饮、神香散,或二陈汤加姜桂之类主之,或和胃饮亦佳。……,以风寒外感,或伤寒,或咳疟,凡邪在少阳,表邪未解而渐次入里,……此半表半里证也。治宜解表散寒,以柴陈煎、小柴胡汤、正柴胡饮之类主之。……此又邪在阳明,胃家病也,宜二陈汤,或不换金正气散、藿香正气散之类主之。若胃虚兼寒者,惟理中汤、温胃饮之类为宜。”
《景岳全书》:“火在中焦而作呕者,……宜《外台》黄芩汤,或半夏泻心汤。火甚者,宜抽薪饮,或大小厘清饮。若暑热犯胃,……宜竹叶石膏汤。若热甚呕吐不止……宜白虎汤,或太清饮,或六一散。若冒暑呕吐而火不甚者,宜香薷饮、或五物香薷饮。此有胃火治按在后。”
《兰室秘藏•卷中•呕吐门》:“白术汤(一名茯苓半夏汤)治胃气虚弱,身重,有痰恶心欲吐,是风邪羁绊于脾胃之间,当先实其脾胃”
《兰室秘藏•卷中•呕吐门》:“丁香茱萸汤治呕吐哕胃虚寒所致”
《寿世保元•卷三•呕吐》:“胃气有所伤。中气不足所致也。有外感寒邪者。有内伤饮食者。有气逆者。三者俱以藿香正气散加减治之。有胃热者。清胃保中汤。有胃寒者。附子理中汤。有呕哕痰涎者。加减二陈汤。”
《傅青主男科重编考释》:“呕吐之症,人以为胃虚也,谁知是由于肾虚乎?故治吐不效,未窥见病之根也。方用:人参(三钱)白术(五钱)薏仁(五钱)芡实(五钱)砂仁(五粒)吴茱萸(五分)水煎服。”
《伤寒论》“太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之”(第33条)
《景岳全书》:“气逆作呕者,多因郁怒,致动肝气,胃受肝邪,所以作呕。……宜六君子汤或理中汤主之。若逆气未散,或多胀满者,宜二陈汤或橘皮半夏汤之类主之,或神香散亦佳。”《金匮要略•呕吐哕下利篇》“呕而发热者,小柴胡汤主之。”
《济生方》“竹茹汤,治胃受邪热,心烦喜冷,呕吐不止。”
《脉因证治》“安胃散,治呕吐哕以胃寒所致。”
《景岳全书》“饮食伤胃而作呕者,如果留滞未消而兼胀痛等证,宜大和中饮、排气饮、神香散之类主之,或启脾丸亦可酌用。如食已消而呕未止者,宜温胃饮主之。”
《金匮要略•呕吐哕下利篇》“夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。”
《金匮要略•黄疸病篇》“酒疸,心中热,欲吐者,吐则愈。”
《备急千金要方•卷十七肺脏方气极第四•气极第四》“呕吐上气,灸尺泽,不三壮则七壮,尺泽在腕后肘中横纹。腹中雷鸣相逐,食不化逆气,灸上脘下一寸,名太仓,七壮。”
《针灸资生经》“胃俞、主呕吐。……曲泽、主逆气呕涎。维道、主呕逆不止。大钟、大溪、主烦心满呕。绝骨、主病热欲呕。……胃俞、肾俞、石门、中庭等、(见反胃。)少商、劳宫、主呕吐。隐白、主鬲中呕吐不欲食。魂门、阳关、主呕吐不住。……维道、治呕逆不止。……三焦俞、治吐逆。”
《幼幼新书》“……吐逆不定,身体壮热,灸百会穴三七壮,未瘥,灸后心三七壮。”
《幼科推拿秘书•推拿病症分类\二十四惊辨症秘旨》“四肢冷。肚响。眼翻。呕吐乳食。其原因胃腑受寒。宜运八卦。取汗为主。分阴阳。推三关。推肺经。揉天心。二人上马。运五经。运八卦。揉天枢。……”
《幼幼集成•呕吐证治》说:“盖小儿呕吐有寒有热有伤食,然寒吐热吐,未有不因于伤食者,其病总属于胃。”
《证治准绳•诸呕逆门》“东垣曰:夫呕、吐、哕者,皆属于胃,胃者总司也,以其气血多少为异耳。”
《景岳全书•卷之二十明集•呕吐》“所谓邪者,或暴伤寒凉,或暴伤饮食,或因胃火上冲,或因肝气内逆,或以痰饮水气聚于胸中,或以表邪传里,聚于少阳阳明之间,皆有呕证。”

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