正本清源–中医腹泻的基本病机与治疗

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【定义】

泄泻是以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为特征的一种病理状态。少则一日2次以上,多则无数次。

【病位】小肠、大肠

【病势】下趋、降之太过

【病性】可寒可热

【病因】多种原因影响大肠小肠

【基本病机】清浊不分,合污而下。(人体肠道自我保护性反应之一)

【理论依据】

一、中医

1.大便形成部位人体分上、中、下三个部份。《内经》云“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。中焦之“沤”为发酵,与饮食消化,分别残渣,形成大便有关。下焦之“渎”就是排泻,指小便和大便的进一步形成和被排出体外的过程。腹泻是大便次数增多和大便糞质清稀,显然应该归于中焦消化障碍和下焦聚合糟粕与排出大便功能异常。这成为了腹泻治疗以脐腹为重点的理论根据。

2.大便形成的生理过程小便是糟粕,大便也是糟粕。一个废水,清亮;一个固态垃圾,如香蕉般。之所以如此是因为小肠和大肠的功能。《内经》有“小肠者受盛之官,化物出焉”“大肠者传导之官,变化出焉”之经典理论。

中医认为:食入的水谷经脾升清产生气血之后,降下的浊--糟粕,包括废水和固态垃圾互相渗合着下至小肠。小肠受盛其糟粕,分清别浊之。将废水从固态糟粕中分离出来,经过三焦水道,使其从膀胱排出是为尿。废水被分离,剩下的当然就是成形的大便了。初期形成的大便仍然稀溏,当其进入大肠后,进一步被揉合并再吸收水份,才形成了较干燥的大便。因此,腹泻尽管原因可以很多,但最终肯定影响小肠分清别浊和大肠的传导功能。

可以推想,古人腹泻,即当大便次数增多,便质清稀或如水样之时,人体的发育,甚至生命会受到影响,会有诸多如腹胀、腹痛、呕吐等症状出现。而一旦大便次数减少,便质如香蕉,则诸症悉除。因而古人意识到大便的生理应该是通畅,3日内1次,大便成形,色黄,无其它不适症状。而腹泻以大便次数多和便质清稀为特征。显然有不应该进入大便的水进入大便了。这是得出腹泻为清浊不分,合污而下的逻辑思维。

3.利小水以实大便。这是中医基本理论。即通过调节小便使大便成型的治疗方法。

该法只有在腹泻为清浊不分,合污而下的基本病机基础上才能有效。腹泻是清浊不分,表现于大便;尿少或无,或混浊,也是清浊不分,表现于小便。前阴与后阴,腹泻与尿少或浊始终相关联。这对于判断腹泻轻重和预后有重要参考价值。一般而言,腹泻未止,就会尿少或无,或浊,这是清浊不分,腹泻伤津的表现。如果小便清亮,腹泻多能止住。治疗上,在保证津液充足的前提下,应该重点调节小肠和大肠。一旦小肠的分清别浊和大肠的传导与变化功能得以恢复,腹泻自然就停止了。

4.大便与食谱人的大便次数和形态与食谱有很大关系。一般而言,进食肥甘、水果、海鲜等,由于其具有滑肠和滋腻性,大便就会增多并较稀(利用其特征可用于便秘的防治)。进食牛奶、五谷杂粮等,由于其具有凝结性,或杂质多,纤维多,大便就相对干结。另外,小儿出生后大多经历“母乳-牛奶-米粉-汤菜-粥-肉类-普通食物”的渐进添加规律。每新添加一种食物,胃肠道都会有一个适应过程。不适应的主要表现就是人体加速排出这种物质,即腹泻。因此,小孩的香蕉便只是相对而言。儿科医生和妈妈们面对腹泻的时候必须充分考虑孩子食谱和食谱变化对大便的影响。

5.历代医家都认为大肠和小肠功能紊乱是腹泻之本源。《内经·宣明五气论》总结为“大肠小肠为泻”,这是非常科学的。

考历代中医文献,均将腹泻病机主要归于小肠和大肠。特别是小儿推拿文献,对小儿腹泻的治疗基本上从大肠(推大肠)和小肠(神阙、关元、气海,以及摩腹、揉腹、振腹等都直接作用于小肠)论治。

各种原因,如饮食不洁、或不节,或风寒、湿热、疫毒等感染,或先天肠胃发育不全,或后天受损,或情志不遂、气机逆乱等,一旦影响小肠和大肠,致小肠不能分清别浊,大肠传导化物异常,水谷不分,合污而下,实乃腹泻发生的基本病机。

近代中医教材提出“脾虚湿盛”为腹泻基本病机的观点值得商榷。有人会说中医的脾包括了大肠、小肠。这种用一个器官的实质和功能去总结、概括和类比另一个不同质的器官的做法本来就是错误的。既然中医早在《内经》时代就意识到大肠和小肠同脾一样有其独特的形态和功能,那为什么一定为了五行的归类而非要将大肠小肠归于脾呢?记住-无论中医还是西医,腹泻都与脾无直接关系!

二、西医

小肠是人体主要吸收场所。小肠长且盘旋,小肠管壁表面被覆粘膜,粘膜面积大,皱折多,有伪足伸入肠腔,通透性好,食物中的营养主要在小肠通过粘膜被吸收入血。在消化过程中,必须有肝胆和胰腺参与。胆汁和胰液中含有多种消化酶,如淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等,它们有针对性地对相应物质定向消化。胆汁中所含胆红素在回肠末段或结肠经细菌作用,还原成为胆素原,而胆素原又被细菌氧化为胆素。胆素棕黄色,所以正常大便为棕黄色。

大肠合成部份营养物质并主要吸收水分和一些无机盐。当绝大部分营养成分被小肠吸收后,剩下的物质进入大肠,经大肠内细菌分解发酵而在大肠内合成人体必须的B族和K族维生素,同时还产生丙氨酸、缬氨酸、天冬氨酸和苏氨酸等人体必需的营养物质。这些营养物质,以及碘、钾等微量元素经大肠壁被吸收。大肠每日吸收水分达2500毫升。大肠吸收的场所主要在右半结肠,即糟粕在右半结肠仍然是水样或稀溏。以后,随着大肠的蠕动,糟粕缓缓移动,水分才逐渐减少,残渣逐渐固化,主要由难于消化的纤维素和大量的细菌与代谢产物一起粘合形成大便。大便中细菌约占总量的25%。

随着大肠的蠕动,大便循着结肠腔,逐渐向下推动,经直肠排出体外。

大肠粘膜内生存着杯状细菌等,它们分泌少量粘液,即大肠液,为推动大便排出的润滑剂。

以上消化吸收和大便成型的各个环节功能失调,特别是小肠和大肠吸收功能障碍,大量营养物质和水分未被吸收,大便就会稀溏、或水样,同时会伴有不适症状。即产生腹泻。

当人体误食有毒有害物质,或感染各种细菌或病毒,或食物不耐受,或人体过敏时,腹泻为人体重要的保护性反应。人体正是通过腹泻排出体内各种有毒有害物质、细菌病毒,以及各种过敏源。因此,绝不能见泻止泻。只有当上述物质排尽了,腹泻才能最终停止。

【治疗】

一、原理

分清别浊,清理肠道。

二、治法

1.中药

黄连 红藤 黄柏 车前草(清理肠道,分清别浊)藿香 苏叶(芳香化浊)白术
苍术(燥湿止泻)石榴皮(治水泻,急则治标)甘草大枣(调和肠胃)。水煎服。

2.小儿推拿

清补大肠、清小肠、摩腹、揉腹、振腹、神阙静振法(治在大小肠,分清别浊,加速糟粕排出)、捏脊、推上七节骨(升提气机,针对向下趋势)、揉龟尾(刺激肛门,使其收缩而止泻)。

【支撑材料】

一、古代文献

1.病因病机

脾胃者,仓廪之官,五味出焉。

大肠者,传道之官,变化出焉。

小肠者,受盛之官,化物出焉。

《素问·生气通天论篇》曰:“因于露风,乃生寒热,是以春伤于风,邪气留连,乃为洞泄。”《素问·阴阳应象大论篇》曰:“清气在下,则生飧泄。”“湿胜则濡泻。”

《素问·举痛论篇》曰:“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。

《素问·至真要大论篇》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”

《素问·太阴阳明论篇》指出:“饮食不节,起居不时者,阴受之,……阴受之则人五脏,……下为飧泄。”

《素问·脉要精微论篇》曰:“胃脉实则胀,虚则泄。”

《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者,……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化。”

《素问·宣明五气篇》谓:“五气所病,……大肠小肠为泄。”

《金匮要略·呕吐秽下利病脉证治》下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。”“气利,诃梨勒散主之。”“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。”“下利谵语,有燥屎也,小承气汤主之。”

《景岳全书·泄泻》说:“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策。”

《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上,提出了著名的治泄九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩

2.治疗方法

《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》:“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之,复不止者,当利其小便。”

《古今医鉴·泄泻》:“夫泄泻者,注下之症也。盖大肠为传导之官,脾胃为水谷之海,或为饮食生冷之所伤,或为暑湿风寒之所感,脾胃停滞,以致阑门清浊不分,发注于下,而为泄泻也。”

《景岳全书·泄泻》:“泄泻之病,多见小水不利,水谷分则泻自止,故曰:治泻不利小水,非其治也。”

《医学入门·泄泻》:“凡泻皆兼湿,初宜分理中焦,渗利下焦,久则升提,必滑脱不禁,然后用药涩之。其间有风胜兼以解表,寒胜兼以温中,滑脱涩住,虚弱补益,食积消导,湿则淡渗,陷则升举,随证变用,又不拘于次序,与痢大同。且补虚不可纯用甘温,太甘则生湿,清热亦不可太苦,苦则伤脾。每兼淡剂利窍为妙。”

《小儿卫生总微论方·吐泻论》:“小儿吐泻者,皆由脾胃虚弱,乳哺不调,风寒暑湿,邪干于正所致也。”

《幼科全书·泄泻》:“凡泄泻皆属湿。其证有五,治法以分利升提为主,不可一例混施。”

《古今医统·幼幼汇集·泻泄门》:“泻泄乃脾胃专病,凡饮食、寒、热三者不调此为内因,必致泻泄,又《内经》所论,春伤风,夏飧泄;夏伤暑,秋伤湿,皆为外因,亦致泻泄。医者当于各类求之,毋徒用一止泻之方,而云概可治,此则误儿,岂浅云耳?若不治本,则泻虽暂止而复泻,耽误既久,脾胃益虚,变生他证,良医莫救。”

《小儿按摩经》“大肠有病泄泻多,脾土大肠久搓摩”

《小儿推拿方脉活婴秘旨》“大肠有病泄泻多,大肠推摩待如何”

《推拿妙诀》“大指食指侧推入虎口,治水泻,泄痢,肚胀用之”

《推拿三字经》“若泄痢,推大肠,食指侧,上节上,来回推,上万良”

《幼科推拿秘书》“盖因赤白痢、水泻,皆属大肠之病,必推此以止而补之”

明清谚语“龟尾七节 摩腹揉脐”

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