小儿频繁尿尿要当心!–儿童尿频的病机与治疗

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尿频

【定义】指小儿小便次数突然增多的现象和病症。

【病位】肾与膀胱。

【病势】实证为下趋,虚证为不摄

【病性】寒热均可。

【病因】外感邪毒,胎毒炽盛,下焦湿热。阴虚内热。气虚不摄。

【基本病机】膀胱不约,关门不利

【理论依据】

一、中医

1.尿频的诊断

尿频为小便次数增多。诊断小儿尿频必须先有小便次数这一概念。1岁以内孩子小便无规律,均用尿不湿,难以发现尿频。1岁以后,呼叫小便。大约2-3岁才建立起小便规律。正常儿童的小便次数受饮食和活动影响很大,并与年龄密切相关(哺乳期婴儿,进水量多而膀胱小,日排尿达到20次左右,1岁时日排尿15次左右,学龄前期和学龄期儿童日排尿6—7次。饮水多尿多,运动、汗出多尿少。《内经》“天寒则腠理闭,气湿不行,水下流于膀胱则为溺与气”。所以,儿童尿频诊断必须排出运动和饮食情况,必须同孩子近期一段时间相比较。

2.开关失灵则尿频

正常小便量多,当排才排,排得畅快。尿频为频繁小便,不该排而排,排得涩滞,甚至点滴而出。自然让人想到河流与管道的开关。开关者有开有合,开者排水,关者约水。开关有序有节则水液调和。尿从前阴出,人之开关当然该从前阴溯源。为此,古人发现了膀胱的贮尿功能和膀胱之上的肾。从而将人之尿液开关确定为肾。并产生了“肾开窍于前后二阴”的基本理论。《难经
四十二难》“膀胱重九两二铢,纵广九寸,受溺九升八合”“肾有两枚,重一斤二两,主藏志”。《素问·脉要精微论》“水泉不止者,膀胱不藏也”《诸病源候论·诸淋论》“膀胱与肾为表里、俱主水。水入小肠,下于胞,行于阴,为溲便”《素问·宣明五气篇》“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”
根据天人合一观,从开关的角度出发,各种尿频的最终病机都应该是肾关(气)不固,膀胱失约。

3.下焦湿热则尿频

开关失灵了,会滴水。但水本身没有问题。因此,肾关不固,膀胱失约之尿频,其尿液应该清澈,排出应该不痛。但偏偏部分尿频患儿小便色黄或赤,浑浊,尿道口红肿、疼痛,小儿甚至不敢小便(表现为小便时哭闹)。这种情况除了开关失灵,一定还有尿液本身的改变。当尿液由无色变为黄色或赤色,由清亮变浑浊,由冷变热(烫)时,古人自然会想到自然界水之变质。变质之水谓之湿浊,色黄或赤主热。于是,下焦湿热学说应运而生了。

湿热中之热,热灼津液。水得热则沸腾。沸腾时气压增大,是为“热迫”,热迫之时,水流跌宕,速度加快。湿热中之湿,湿性重浊缠绵。水因湿而粘滞。粘滞时管道不畅,是为“湿阻”,湿阻之时,水流迂回曲折,速度受阻。一方面尿被热迫而拘急,另一方面尿因湿阻而迟滞,又急又滞,小便肯定就频数了。这也是淋症产生的原因。

这是单纯考虑湿热对小便质量的影响。其实,热迫冲关破管,湿阻关门不利不严。结果仍然存在膀胱不约和关门不利的基本病机。

4.尿频与其它脏腑的关系
肺气不宣可以尿频。但肺为水之上源,肺气不宣当咳、当喘、当感冒。只有当肺气不宣影响肾气开合,膀胱不约时才会尿频。

脾属土,以制水。很多中医将尿频归于脾虚。其实,脾处中游,主要负责水的来源,而与水的排出无直接关系。脾虚导致尿频不是直接的,最终还是因为影响肾,使肾关不固才会尿频。
其它如三焦、小肠等,它们引起尿频都是间接因素。而治病一定要抓住主要病机。

 

二、西医

引起尿频的原因很多。小儿主要有感染性和神经源性。

感染可以通过尿路逆行感染,可以临近器官感染,也可因为上呼吸道感染。感染所致尿频血象高,尿道口红肿热痛,小便黄赤,小腹拘急,符合下焦湿热尿频。

神经性尿频学说认为:小儿排尿控制是后天通过学习和排尿训练获得的一项技能。是随着排尿控制中枢的发育和排尿的训练,才逐渐养成的一种习惯。排尿的反射从排尿中枢起,经脊髓,到肾,到膀胱,到尿道。以上任何环节病变,功能障碍,或缺乏协调性等均可引起神经性尿频。

1.小便的调控

大脑皮质对膀胱括约肌直接控制并调节,自主神经对膀胱平滑肌间接控制与调节。当副交感神经兴奋时引起人类排尿反射,而交感神经兴奋时抑制人类排尿功能,二者在大脑皮质整合调节下,共同维持着膀胱的正常生理功能。小儿大脑皮质功能发育不完善,高级中枢对脊髓低级排尿中枢的控制力弱,故说尿就尿,无法主观控制小便是小儿重要的生理特点。

2.情志因素

各种外界信息刺激输入大脑,经过分析加工和整合后,都以一定的情绪反应表现出来。这种反应受大脑边缘系统和下丘脑调节,并激发植物神经系统活动,从而引发一系列躯体生理反应。成人大脑发育完善,能有效疏解各种不利的情绪因子,而患儿在精神紧张、情绪低落、感受孤独或者受到惊吓时,不能很好疏解压力,结果植物神经功能失调,乙酷胆碱分泌增加,膀胱逼尿肌收缩,膀胱内括约肌却松弛,促使膀胱点滴排尿,形成尿频。

3.心理因素

临床观察到神经性尿频患儿往往因有意识憋尿而诱发,尤其尿裤子,或受到斥责后,因为焦虑、恐惧等,越害怕,越焦虑,症状越严重,从而形成恶性循环。如果集中注意为于某一事物则尿频消失,而且睡眠时并不遗尿,也是因为心理因素。

【治疗】

一、原理

1.益肾气,约膀胱。

2.清湿热,利小水。

3.强心智,舒紧张。

二、治法

1. 中药:益智仁、桑螵蛸、覆盆子(关其门,约膀胱,止尿频)、山药、山茱萸、鹿角霜(益肾气,强关门)、茯苓、猪苓、龙胆草、茵陈、通草(清利湿热)、竹叶、北五味、人参(强心智)。
小儿推拿:补肾经、推肾顶、掐肾纹、揉外劳宫、运水入土与运土入水、摩丹田、推上七节骨(益肾气、约膀胱,固关门,止尿频)、心肝同清、清小肠或膀胱、搓摩胁肋、推箕门(清利湿热)、揉内劳与涌泉(交通心肾,强心智)

【支撑材料】

《灵枢·口问》“中气不足,溲便为之变。”

《脉要精微论》“仓廪不藏者,是门户不要也。水泉不止者,是膀胱不藏也。得守者生,失守者死。”

《宣明五气篇》“膀胱不利为癃,不约为遗溺。”

《本输篇》“三焦者,足少阴太阳之所将,实则闭癃,虚则遗溺。(委阳主治,三焦病)

遗溺一证,有自遗者,以睡中而遗失也。有不禁者,以气门不固,而频数不能禁也。又有气脱于上,则下焦不约,而遗失不觉者,此虚极之候也。总之,三者皆属虚证,但有轻重之辩耳。若梦中自遗者,惟幼稚多有之,俟其气壮而固,或少加调理可愈,无足疑也。惟是水泉不止,膀胱不藏者,必以气虚而然。盖气为水母,水不能蓄,以气不能固也。此失守之兆,大非所宜,甚至气脱而遗,无所知觉,则尤其甚者也。此惟非风证及年衰气弱之人,或大病之后多有之。仲景曰‘下焦竭则遗溺失禁’,此之谓也。”

《赤水玄珠》“小便频而清白长者,为虚寒。”
“治小便不禁者,古方多用固涩,此固宜然;然固涩之剂,不过固其门户,此亦治标之意,而非塞源之道也。盖小水虽利于肾,而肾上连肺。若肺气无权,则肾水终不能摄,故治水者必须治气,治肾者必须治肺,宜以参、、归、术、桂、附、干姜之属为之主,然后相机加以固涩之剂为之佐,庶得治本之道,而源流如度。否则,徒障狂澜,终无益也。余制有巩堤丸方,治无论心脾肺肾之属,皆宜以此为主治。”

《经脉篇》“肝所生病者,遗溺,闭癃。”

《五癃津液别篇》“天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸。”

《痹论》“淫气遗溺,痹聚在肾。”

《诸病源候论·小儿杂病诸候·小便数候》“小儿诸淋者,肾与膀胱热也。……其状小便出少起数,小腹急痛引脐。”

“小便数者,膀胱与肾俱有客热乘之故也,肾与膀胱为表里,俱主水,肾气下通于阴,此二经既受客热,则水气涩,故小便不快而起数也。”
《明医杂著》“小便不禁而频数,古方多以为寒,而用温涩之药,殊不知属热者。盖膀胱火邪妄动,水不得宁,故不能禁而频数也。”
《赤水玄珠》“
(小便)频而少黄而赤涩者,为热,及脉洪数、有力无力、或滑或涩参验之,始无差误。”

《伤寒论》“跌阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”

《景岳全书·杂证谟·遗溺》“凡小便不禁者,古方多用固涩…固治水者必须治气,治肾者必须治肺。”

《会约医镜》“小儿之多小便,由于阳气尚微,不能约束,宜于温补。”

《伤寒瘟疫条辨·小便数》“小便数者,频来而短少也。膀胱积热,热则小便濇,乃水行不快,淋瀝而数起也。在伤寒自外传内,五苓散、猪苓汤;在温病由内达外,神解散、升降散。又太阳伤寒,脉浮大自汗,脚挛急,心烦,微恶寒,小便数者,此虚寒所致,桂枝加附桂汤主之,不可行桂枝汤。得之便厥,咽干吐逆,烦躁谵语,与甘草干姜汤以复其阳,厥愈足温,再与芍药甘草汤,其脚即伸。若阳明尤有余风生热,胃气不和谵语者,少与调胃承气汤和之。又小便数,肾与膀胱俱虚,客热乘之,为虚不能制水也,人参三白汤加熟地、黄檗、知母、麦冬”。

《济家新编》“尿出不自觉也,肾膀胱俱虚不能温制水液,脉浮尿多色白,遇夜阴盛愈多。尿赤为热白为虚,淋瀝或赤无度,六味地黄丸去泽泻加益智仁,五苓散合四物汤加山茱萸、五味子。虚热尿多,六味地黄丸加知柏、五味子,伏暑遗尿,人参白虎汤加生地黄、黄柏。劳役脾虚补中益气汤加山药、五味子。”

《焦氏笔剩·续集》“孙琳路钤,本殿前司健儿。宁宗为郡王,病淋,日夜三百起,国医罔措。有荐孙者,光宗时在东宫,亟召之至。孙求二十钱,买大蒜、淡豉、煎饼三物,烂研为丸,令以温水下三十丸。小儿安有淋,只是水道不通利,蒜、豉皆通利,无他巧也。”

《医学入门》“小便不禁不自觉,赤者为热白者虚;实热,乃膀胱火动,四苓汤合三黄汤,加五味子、山茱萸少许;虚热,四苓散合四物汤,加山栀、升麻。虚乃肾与膀胱气虚,十全大补汤加益智仁,或缩泉丸、大菟丝子丸、二苓丸。”

《医述》“《灵枢》言:手太阴之别名曰列缺,其病虚则欠缺,小便遗数。肺为上焦,通调水道,下输膀胱,肾上连肺,两脏是字母也。母虚子亦虚。小便频数者,只是里气不守,频而复少,五液虚而注下,此精气、津液、血脉内夺之病,莫谓点滴无多,不成脏腑之漏卮也,其责不仅玉关。直从十全大补汤,补气还神,补神还精。固知断鳌以补地者,须是炼石以补天也。”

《伤寒论辨阳明病脉症并治》“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相抟,大便则鞭,其脾为约,麻子仁丸主之。”

《伤寒论》“太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因鞭者,与小承气汤和之,愈。”

《本草拾遗》“益智仁,治遗精虚漏,小便余渐,……夜多小便者。”《本草备要》“能涩精固气,温中进食,摄诞唾,缩小便。”

 

 

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