谨守病机法是如何确定主诉所表现出来的症状的病机的

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由于谨守病机的“病”为一种病理状态,是以主诉为代表的症状。因而围绕主诉(症状),剖析主诉,寻找出引发这种主诉的根本原因和机理就成为了谨守病机研究的主要内容。

一定的症状是怎样发生的呢?

“有诸内者,必形诸外”(《丹溪心法》)外在一定的症状必然来自体内的某种变故,必然与人体的解剖、生理、气血、阴阳、心态、情感、劳作、体质、生活环境、嗜好等失调有关。它集中反应在病症的病位、病性、病势和病因等方面。《灵枢·外揣》有“合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形。五音不彰,五色不明,五脏波荡,若是则内外相袭,若鼓之应桴,响之应声,影之似形,故远者司外揣内,近者司内揣外”。即,一定的病机是根据形体、五音、五色、五脏等生理功能和可能的病理变化推导出来的。

谨守病机要求从病位、病性、病势和病因等方面去探讨和归纳引起某种症状(病理状态)的原因。

(一)病位

人体是由各个元素构成的。横向看有皮肤、皮下组织、脂肪、肌肉、筋膜、骨骼、关节(椎间盘)、脑髓、脏腑。纵向看有头、颈、胸、脘、腹、下肢。其中,躯干内体有上焦(心肺)、中焦(胰脾胃)、下焦(肝肾、女子胞和睾丸)。头面有眼、耳、鼻、口齿等五官。经络、血脉是贯穿、网络、联系所有这些层次和部位的系统。阴阳、气血、津液、神明则是赋予以上元素功能和生命的物质。人体的鼻、口、眼、耳、二阴和皮肤是人与外界联通的窍道。这种构成是事实,是拿得出来的东西,是任何人都不能否认的。

人体既然结构如此复杂,复杂的各个局部都有生理功能,也就都有病理改变。一旦它们病了,它们的生理活动就会异常,就会由该部位产生出症状。这时候,如果对这些部位的病变视而不见,都将其简单地归类于五脏,显然是片面的。正确的观点应该是既看到局部与整体的联系,也要重视局部本身,特别要研究局部的特征。

1.脏腑病

脏腑病了,相应脏腑功能的变故将产生某些症状。有些症状是特异的,即只有那个脏腑病变才产生那个症状。有些症状是普遍性、多元化的,即某个症状很多脏腑病变都会产生。一般而言,特异性的症状为脏腑本身病变。如咳嗽、哮喘、感冒等多为肺系病变,尿频、尿急、遗尿等多为肾系病变,心悸、夜啼等多为心系病变,厌食、腹泻、呕吐、便秘等多为胃肠病变,黄疸、瞬目、抽动症等多为肝系病变等。普遍性的症状多为经络、血脉等网络系统和阴阳、气血、津液、神明等物质系统的病变。如发烧、汗证、虚劳、疲乏、头昏、烦躁、痛症、痈疡等。

症状对应五脏俗称症状归经。著名小儿推拿专家,湘西小儿推拿流派核心人物刘开运先生就特别强调一定的症状来自相应的脏腑功能失调,并建立起“五脏归经”理论。其内容可供参考。

肺系:咳嗽、流涕、哮喘、痰鸣、发烧、感冒、鼻炎、鼻窦炎、咽喉炎、扁桃肿大。

脾胃系:厌食、腹痛、腹胀、呕吐、泄泻、痢疾、完谷不化、便秘、积滞、疳积、流涎、肥胖。

肝系:多动症、抽动症、眨眼症、磨牙症、黄疸、胁痛、口苦、气逆、中耳炎。

心系:惊厥、夜啼、汗症、口舌生疮、心悸、贫血、吐弄舌、胎怯。

肾系:遗尿、尿频、尿赤、尿痛、盗汗、五迟五软、耳鸣耳聋。

在传统中医脏腑病变中缺乏脑病,这是受历史局限性所致。现在许多心肝和肾系疾病的发病部位均直指大脑,这在临床上应引起高度重视。

2.躯体病

脏腑之外的躯体病变多表现为局部的疼痛、麻木、肥胖、功能活动障碍等,用手悉心体察,当在病变部位发现各种结节和压痛点,或异样点,或局部温度低或高等。

3.五官病变

五官科从大内科中分离出来,肯定是学科的进步。五官有五官的特征,五官疾病有不同于内科疾病的诊断、检查和治疗。因此,一定要强调鼻炎、鼻窦炎、嗅觉减退就与鼻有关。中耳炎、听力下降、鼓膜损伤肯定与耳有关。近视、弱视和斜视、白内障等就与眼有关。咽喉肿痛、扁桃体炎多与咽峡部和扁桃体有关。

(二)病性

人由阴阳构成。水火者阴阳之征兆也。

水与寒相通,火与热相伴。

自然界有水火,有寒热。人体亦有水火,有寒热。自然界水火有常,则不寒不热,气温适宜,风调雨顺。人体水火互济,亦不寒不热,体温恒定。

自然界水火失调,或洪涝,或旱灾;或霜冻,或炎热。人体水火失调,或水肿、痰饮,或消渴、津枯。

仔细分析和品味每一个症状,发现它总存在一定的寒热性质。症状偏寒与偏热,其实是体内水与火,阴与阳共济关系变化使然。火重了,身体、津液、脏腑、排泻物受到薰灼,就会表现出一定的偏热的症状。水重了,身体、津液、脏腑和排泻物被寒水浸泡,就会出现一定的偏寒的症状。谨守病机时根据症状的偏颇,就能推断出属于热或属于热的病机。

一般而言,热为热毒炽盛或脏腑功能亢奋。表现为体温高,烦热感,各种脓样黄性分泌物,各部位的焮红,面红,目赤,疮疡,疹子,便干结,烦躁等。当清之,泻之。寒为寒邪侵袭或脏腑功能低下。表现为体温低,肢冷,畏寒,各种清冷分泌物,夜尿多,便稀溏等。当温之,补益之。

(三)病势

传统中医病势多指虚或实。

其实,病势是一种表现的趋向性。

人体是有趋向性的。

人体的趋向性为升降出入。它是生命的特征,是气机的运动形式。升降出入紊乱,当升不升,当降不降,或升之太过,降之太过等都会以一定的趋势表现出来。因而根据患者表现出来的一定趋势,可以推断患者体内气机的运行情况,从而正确地判断病机。

呕吐、便秘、中风、头胀、目胀、腹胀、汗出、烦躁、口臭、咳嗽、哮喘、发烧等症状都是一种朝上朝外的趋势。腹泻、尿频、无汗、疼痛、疲乏、畏寒、感冒等症状则是一种向下向外的趋势。

生理上没有这些症状。现在病理情况下出现了这些症状,说明有一种力,一种机制使它们向上或向下,因而这时候推断出这种症状背后隐藏的病机是升降紊乱。是当不升,当降不降,或升之太过和降之太过等。

升之太过,或当降不降,治疗就该降之、清之、泻之。反之,降之太过了,或当升不升,治疗就该升之、温之、补之。

(四)病因

不同的病因,其性不同,所引起的症状会有差异。临床根据一定的症状和症状之间的差异和变化,审症求因,就能推断出引发该病的病机,从而为治病求本奠定基础。

小儿发病不离外感、七情、饮食和劳倦等原因。但与成人比较,小儿肺常不足易外感六淫,脾常不足易内伤饮食,肝常偏旺易惊恐多动,心气怯弱易神不守舍,先天遗传易致肾(胎)毒,喜欢吮吸易染诸虫,呀呀学步易跌损外伤。

《小儿推拿学》将儿科常见病因归纳为十大类,有一定参考意义。

1.外感六淫

六淫的内涵:①风、寒、暑、湿、燥、火六种自然气候太过或不及。其中,风“善行而数变”“风以动之”“风为百病之长”。寒主收引、凝滞,“有寒故痛”“寒则缩蜷”“诸病水液,澄彻清冷,皆属于寒”。暑火同性,暑见于盛夏,多与夏天高热、闷胀、痧证有关。湿性重浊、粘滞、缠绵“因于湿,首如裹”“湿胜则濡泻,甚则水闭浮肿”“诸湿肿满”。燥的特点为干,“诸涩枯涸,干劲皴揭,皆属于燥。”表现为口干、咽干、鼻干、皮肤干、毛发干、大便干等。火热《素问

至真要大论》关于火热病机条文共9/19条。说明火热多发,且常见。火性红赤,火性炎上,火能焚物。火热之邪具有薰灼、亢奋、伤阴等特点。②恶劣的空气质量。如雾霾、粉尘、油烟等。③温差出入环境变化太大。如暖气、空调、加湿器等环境因素的变迁。④疫疠

即瘟疫,儿科最为常见。疫厉具有传染性,起病急,多有发热、疹子、神昏,且流行期大小儿童症状相似等特点。

判断是否为外感六淫的依据:体温高(一项有关上万例儿童发烧的科研调查结果表明90%以上的发烧属于呼吸道病变,如上感、支气管炎、肺炎、扁桃体炎等)。恶寒发热,鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽等外感表症中至少一项。儿童生存环境存在上述六淫内涵的条件。

2.积滞内停

积为各种有形之物停留于患儿体内,如宿食、燥粪、痰饮、肝脾肿大等;滞主要为体内气体增多,气压增高。积滞可由喂养不当、菌群失调、脾虚、炎症等所致。

判断积滞的形成主要依据:伤食史。切诊有腹胀、腹痛,腹部包块,腹部拒按。兼有口臭,哭闹尖叫,二便不通(腹泻呕吐这时候是积滞自我排邪的表现),睡卧难安等症状。

3.禀承胎毒

胎毒是小儿常见病因。《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》有小儿疾病“大抵半胎毒,半伤食也”,并将“脐风、胎惊、斑疮、惊癎、发搐、痰壅、赤瘤、鹅口、重舌、木舌诸症”划归为胎毒病。胎毒来自父母,与父母体质、习性、孕期感染和摄身失调等有关。

判断胎毒的主要依据:考查父母家族有无相关病史。询问种植、怀孕和生产有无异常。多于新生儿发病。起病急,多热毒特征,如胎黄、湿疹、惊风等。多有先天缺陷或遗传疾病的病理学支撑。

4.卒受惊恐

七情中的惊恐为小儿常见病因。惊恐多来自声、光、电、巨型、怪异等突然刺激。“惊则气乱”、“恐者气下”。惊恐以孩子尖叫、啼哭、惊惕、抽搐、夜卧不安、胆怯、面青、喜依偎等为特征,也常见于小儿腹泻、呕吐、咳嗽、头痛等病症过程中。

判断惊恐的主要依据:受惊史。突然尖叫、惊惕。面青、目青、山根青、大便青。依偎诸症悉减。

5.医源因子

包括中西药物的毒副作用,过度治疗和院内感染等,这是当前小儿疾病的常见病因。医源疾病主要有严重感染,难治性咳喘、腹泻、精神异常、嗜睡或夜卧难安等。对此,要认真追问病史,即时停用伤害性药物和治疗措施。

医源因子的主要依据:用药史与住院史。突然出现与原有病症不相关的症状。这种症状按照常规儿科诊疗方法治疗无效。

6.过敏

为人体对新异因子变化过度敏感。小儿出生后的环境与在母体内完全不同,后天吃、穿、用、呼吸等所有一切都是孩子过去不曾接触过的新异因子和新异的生活方式。孩子对新异因子肯定存在反应,反应剧烈就称为过敏。引起过敏反应的物质叫过敏原,常见的过敏原有牛奶、鸡蛋、鱼蝦、花粉、猫狗、皮毛等。常见的过敏性疾病有肺系的咳嗽与哮喘,脾胃的腹泻,皮肤的疹子与搔痒和肾系的尿蛋白等。

判断过敏的主要依据:父母及家族有同类过敏疾病。接触过过敏原,特别是新加食物,新穿衣物,外出等。相关过敏的症状。过敏原筛查确定具体过敏物质种类。

7.痰浊(饮)

痰的产生除脾为生痰之源,痰浊因脾运化失调,津液变质浓缩而成外。还要考虑热邪在肺炼液而成痰,以及空气中PM2.5固态物质侵入呼吸道,裹拮津液而成痰。痰本身是病理产物,一旦形成,则会流注全身,形成新的病因。痰浊以胸闷、脘痞、腹胀、痰鸣、排泻物混浊、苔腻为特征,主要导致哮喘、咳嗽、呕吐、癲癎、抽动、扁桃肿大、鼻流浊涕、耳鸣耳聋、疮痈等病症。

判断痰浊的主要依据:空气质量不佳。喉间痰鸣。咳嗽伴呕吐。体位变化时咳嗽加重,或呼吸急促。

8.营养过剩

今天中国儿童普遍吃得好、吃得精和动得少,直接导致过多的能量储备-营养过剩。过多的能量常以脂肪形式储存在皮下组织、内脏器官周围和腹部网膜。营养过剩主要表现为便秘、肥胖、性早熟、高血脂、糖尿病、中风等。

判断营养过剩的主要依据:肥胖。体重超重超高。胃纳佳,生活条件好,进食油腻太多。运动少或不喜欢运动。

9.体虚

即小儿阴阳气血不足。过去常见,现在随着生活水平提高和新法接生,小儿体虚明显减少。体虚责之先天不足,或后天失调。

判断体虚主要依据:长期营养摄入不足。身高体重不达标。身体和智力发育迟缓。乏力、神疲、四肢无力、食少、完谷不化、畏寒、长期低热等兼症。病程长,起病缓慢,或继发于大病之后。

10.感染诸虫

虫症过去常见,多因卫生习惯不良所致。虫症的症状取决于感染寄生虫的种类和身体状况。

判断虫症的主要依据:典型的虫症腹痛(阵发性腹痛,痛时剧烈,间隙如常,压痛或指下蠕动感,脐周痛)。兼症有厌食、异食、面部白斑、呕吐等。呕吐或泻下虫子。大便常规查见虫卵。

 

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