辨证论治模式的缺陷

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病人想的只是吃哪个方子。他却想得更加深远。

上次,主任查房,他辨证论治与主任不同,他怀疑自己的水平。因为主任与实习生本来就天壤之别。当面对三位顶级专家不同的辨证论治结果时,他满腹疑虑。他不敢怀疑邓老,不敢责备董老,也不能从姜老的诊疗中找出破绽?

然而,所谓辨证就是中医的诊断!

莫非,同样的病症有多种诊断,甚至完全相反的诊断?

他相信:专家们以独到的眼光看到了病症的某一方面。他们的诊断具有合理性。实际情况是,他们中的一位,或者三位都帮助患者延长了寿命。可是,临床广大中医却没有专家的水平。像邓老、董老、姜老级别的专家,绝对不是一般中医人能够熬得到的。

如果不是专家,没有独到眼光。或者,即使是专家,有没有看走眼的时候呢?

理论上存在这种可能性。

他想“独到的眼光”和学习与追求“独到的眼光”(目前中医教育的核心内心)至少因为“独到”,就不具备普遍性,就永远只是某个人的某种看法。邓老出生、成长、学习和成名在岭南。那里天暑地热,湿热普遍,这是邓老诊疗首先要考虑的因素。董老长期为中央领导诊疗,多数领导急工作,急人民,急国家,肝急得郁了,气急得滞了。另一类贪腐成性,贪钱财,贪官职,贪美色,虽然拥有,却时时防备,提心吊胆,肝也郁,气难畅。董老眼里“肝为万病之贼”(清魏之琇《续名医类案》)“肝为传病之源”(清叶天士《临证指南医案》)乃至理名言。姜老来自上海,思想开明,有西医基础,相信看得见、摸得着的人的解剖和生理是科学,并将它们融入到中医辨证中。同时,上海人养尊处优,追求享乐,造就了姜老时时顾护元气的理念。

所以,中医天天谈论与运用的辨证论治模式并没有一个标准来衡量谁的辨证结果最准确,最符合客观实际。

他还发现,表面上“辨证论治”冠冕堂皇,显得很科学。事实上,辨证论治完全建立在症状基础上,而且是一大堆错综复杂的症状。除了症状,还是症状,只有症状。症状本来十分复杂,又牵扯进去医生望舌、切脉和看指纹等。辨证论治要求弄清楚这些症状和体征之间的内在联系。用一个或几个“证候”来解释收集到的几乎所有症状。可见,辨证论治模式始终做着一种关于各种相关或不相关的症状组合的数字游戏。这种数字游戏缺陷多多。

1.主观性

从四诊收集资料,到分门别类与合参,到辨识症状,鉴别症状,再到归纳总结出包含病因、病位、病性和病势的病机。整个过程完全由医生个人完成!中医师因自己学识、传承、经历、地域、环境、好恶、理念等不同,必然存在不同的(中医)世界观和方法论,直接导致医生对病人症状与体征在收集上的取舍与偏颇,权重上的轻重,辨识过程中对“伪”与“真”和“粗”与“精”的不同理解。从而给辨识出来的证候烙上深深的个人烙印。

同一病人,同一病症,同样叙述疾病的方式,被辨识为不同的,甚至是完全相反的证候,并运用不同的方法治疗,只能说明辨证论治方法本身的模糊性和主观性。

2.片面性

盲人很想知道大象长什么样。就认真去摸。由于摸到大象的部位不一样,就得出大象如井绳,如墙壁,如蒲扇,如柱子,而永远得不出兼具井绳、墙壁、蒲扇和柱子的大象的全貌来。主观的辨证论治决定了每个医生站在自己的立场,运用自己掌握和熟悉的方法(如六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、经络辨证等),从自己的角度去观察、分析和辨识同一个病人。他会观察到他认可的那个部分,会取舍掉他认为该取得,或该舍弃的东西。如此辨证就只能片面,不可能全局了。

中医师不是盲人,也不想成为盲人,但辨证论治的方法让他们一个个变成盲人。

片面性是主观的辨证论治的必然结果。

3.不可重复性

中医古籍多,临床报导多,经方多,验方多,但运用这些所谓确有疗效的方法去治疗同样的病症却不能取得别人夸耀的疗效。如果,经得起重复,能普遍运用,屠呦呦就不会获得诺贝尔医学奖了!

1.不同年龄段证候无可比性  人一生经历生、长、壮、老、已。人的气血、阴阳随年龄变化。脾虚肾虚和阴虚阳虚小儿常见,老人普遍,慢性病人多见。但小儿属于生理,能补、好补,甚至不补也能随增龄自愈。老年也是生理,是衰老的必然过程,补不起来;欲其强壮,不但徒劳,反而会因为打破整体低水平虚弱状态的平衡而惹出麻烦。中年人脾虚肾虚、阴虚阳虚多为病理或先天,需要治疗和补益。可见他们之间的脾虚肾虚和阴虚阳虚不具备同质性,因而同样的补益脾肾和调节阴阳的方药难于在小儿、老年和病人身上重复取效。

2.不同病程间证候不同质  某一种疾病某一阶段的证候与另一种疾病某种证候名称相同,但其本质却不同。例如疳积、癫痫、心下痞、惊风、不寐、噎隔(癌症)、肥胖等病症都可因痰气交阻。感冒、癌症、疮疡、高烧、便秘多见热毒炽盛。胃脘痛、腹痛、呕吐、腹泻、疳积、发热等都可因为饮食积滞所致。这种痰气交阻、热毒炽盛和积滞,有些真是吃多了,生气了,不洁之物感染了;有些却与吃、生气和感染并无关系。有些禁食,少食,心情舒畅,自我疏导,精心调护就会好;有些无论怎样消导,怎样解郁,怎样清解都难于化掉。这时候根据痰气交阻、热毒炽盛和积滞开出的处方在各病种也根本重复不了。

3.亚健康和疾病有差异  在健康和疾病之间,有人别出心裁提出亚健康概念。亚健康不是疾病,这是学术界共识。亚健康本身就与疾病区别。但中医被人不加思考地分为心肾不交、心脾两虚、脾肾阳虚、肺肾气虚、肝郁气滞、肺肾阴虚等证型。中医界目前纠缠于谁分的证型更合理。其实,并非疾病状态的亚健康却运用反应疾病特征的病理性术语,本身就是错误的。如慢性咳嗽、哮喘的“肺肾气虚”同疲劳后乏力、喘喝、汗出等属于亚健康的“肺肾气虚”完全不同!也导致同样补益肺肾的处方难于重复。

4.无所不治性

辨证和论治中辨证是前提,论治是结果。有什么样的辨证就有什么样的论治。在传统中医眼里,癌症是正虚(气虚、血虚、阴虚或阳虚)邪实(痰、瘀、毒、热等),炎症也是邪实(热毒)正虚(气虚或气阴两虚),肥胖(脂肪)成了痰湿,高血压成了肝阳上亢或痰湿阻络,糖尿病为阴虚内热,肾衰竭成了肾阳虚与水毒互结,心血管病成了瘀血、痰浊。无论虚实,中医都有相应药物和方法调治。理论上补阳阳壮,益阴阴足,补血血多,补气气充,还有“血肉有情之品”,哪有补不起来的正虚呢?对于痰浊,可利、可燥、可发散;瘀血可疏通、温通、破血;热毒可清利、清解、清透;阳亢可镇肝熄风、宁心;外邪可发散、涌吐、泻下。哪有祛不了的邪,泻不了的邪实?

中医所有疾病,一言以蔽之“阴阳失调”。不研究具体疾病,只看见阴阳失调。而阴阳失调不外阳盛、阴盛,阳虚、阴虚,最终只关系阴阳两极的水平和关系。理论上针对阴阳失调,一方面扶阳或抑阳,一方面抑阴或扶阴,哪有平衡不了的阴阳呢!

想一想,理论上,哪种病中医治不了?

 

文章来源 公众号:廖品东教授小儿推拿

 

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